INSTRUMEN AUDIT

Unit yang diaudit : R.LABORATORIUM

Auditor : Tim 3
Tanggal pelaksanaan : 4 Juli 2019, 4 Nopember 2019

No Kriteria Audit Daftar Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Pertanyaan
1 PKP Dinkes Berapa lama Buku Register
Propinsi Jawa waktu tunggu Laboratorium
Timur Tahun penyerahan hasil
2018 laboratorium?

Waktu tunggu
penyerahan hasil
laboratorium ≤
120’(Rawat
jalan dan Inap)

2 SPM BLUD Proses SOP Pemeriksaan

PUSKESMAS Laboratorium
Preanalitik,
KAB.
SIDOARJO Analitik, Post
- Tidak terjadi
Analitik
tertukar
Specimen
pemeriksaan
- Tidak terjadi
kesalahan
pemberian
hasil
INSTRUMEN AUDIT
Unit yang diaudit : P2-imunisasi
Auditor : Tim 1
Tanggal pelaksanaan :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
5.2 Apakah RUK 2017
perencanaan perencanaan P2- RPK 2018
ukm imunisasi sesuai
dengan RPK

Apakah Jadwal kegiatan

perencanaan 2018
tersebut sudah
terjadwal

Apakah petugas KAK

melaksanakan SOP
kegiatan program
imunisasi sesuai
prosedur

5.5kebijakan Apakah petugas Proses penataan Buku grafik

dan prosedur melakukan proses di almari pencatatan suhu
pengelolaan penyimpanan pendingin Buku penerimaan
ukm vaksin sesuai VVM dan pengeluaran
prosedur(VVM, vaksin
pencatatan suhu)

5.4Koordinasi Apakah sudah Buku agenda

lintas dilakukan minilokakarya
program, penyampaian Buku agenda
lintas sektor informasi tentang praminilokakarya/
 program imunisasi UKM
dan penjadwalan Buku agenda
kegiatan terhadap surat keluar
sasaran, lintas
program dan lintas
sector(bukti)

6.1.2penangg Apakah ada Evaluasi SPM

ung jawab evaluasi terhadap Buku agenda
ukm pencapaian minilokakarya
melaksanakan program Buku agenda
perbaikan imunisasi(pencapai praminilokakarya/
kinerja an dibandingkan UKM
target, masalah, rtl)

6.1.1peningka Apakah sudah ada Register resiko

tan mutu dan penerapan
kinerja manajemen resiko
di imunisasi(
identifikasi resiko,
analisa dan tindak
lanjutnya)

INSTRUMEN AUDIT
Unit yang diaudit : KIA-KB
Auditor : Tim 2
Tanggal pelaksanaan :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
5.2 Apakah RUK 2017
perencanaan perencanaan KIA- RPK2018
ukm KB sesuai dengan
RPK

Apakah Jadwal
perencanaan
tersebut sudah
terjadwal

Apakah petugas SOP

melaksanakan Rekam kegiatan
kegiatan program (buku register,
KIA-KB sesuai kartu ibu, kartu
prosedur KB)

5.5kebijakan Apakah petugas SOP

dan prosedur melakukan ANC Buku KIA
pengelolaan dan persalinan Buku register
ukm sesuai
prosedur(SOP,dipra
ktekan)

5.4Koordinasi kalau ada Jadwal jaga bidan

lintas persalinan siapa SOP
program, penolongnya ?
lintas sektor Tugas bidan
magang apa saja ?
Pada kasus
 patologis petugas
siapa yang
menolong/konsul
kesiapa ?

6.1.2penangg Apakah ada Evaluasi SPM

ung jawab evaluasi terhadap Buku agenda
ukm pencapaian minilokakarya
melaksanakan program KIA-KB Buku agenda
perbaikan (pencapaian praminilokakarya/
kinerja dibandingkan UKM
target, masalah, rtl)

6.1.1peningka Apakah sudah ada Register resiko

tan mutu dan penerapan
kinerja manajemen resiko
KIA-KB (
identifikasi resiko,
analisa dan tindak
lanjutnya)

INSTRUMEN AUDIT
Unit yang diaudit : GIZI
Auditor : Tim 3
Tanggal pelaksanaan :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
5.2 Apakah
perencanaan perencanaan gizi
ukm sesuai dengan RPK

Apakah
perencanaan
tersebut sudah
terjadwal

Apakah petugas
melaksanakan
kegiatan program
gizi sesuai
prosedur

5.5kebijakan Apakah petugas

dan prosedur melakukan
pengelolaan penimbangan balita
ukm sesuai
prosedur(SOP,dipra
ktekan)

5.4Koordinasi Kalau ditemukan

lintas balita gizi buruk,
program, apa yang dilakukan
lintas sektor ? Pembagian MP-
ASI dilakukan oleh
siapa?Dasar
pembagian MP-
 ASI?Apakah ada
buku pencatatan
tentang pembagian
MP-ASI?
6.1.2penangg Apakah ada
ung jawab evaluasi terhadap
ukm pencapaian
melaksanakan program gizi
perbaikan (pencapaian
kinerja dibandingkan
target, masalah, rtl)

6.1.1peningka Apakah sudah ada

tan mutu dan penerapan
kinerja manajemen resiko
gizi ( identifikasi
resiko, analisa dan
tindak lanjutnya)

INSTRUMEN AUDIT
Unit yang diaudit : Kesehatan Jiwa
Auditor : Tim 1
Tanggal pelaksanaan :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
5.2 Apakah RUK 2017
perencanaan perencanaan RPK 2018
ukm program kesehatan
jiwa sesuai dengan
RPK

Apakah Jadwal
perencanaan
tersebut sudah
terjadwal

Apakah petugas SOP

melaksanakan Rekam kegiatan
kegiatan program
kesehatan jiwa
sesuai prosedur

5.5kebijakan Apakah petugas SOP

dan prosedur melakukan deteksi Lembar kuisioner
pengelolaan dini kesehatan jiwa Rekan kegiatan
ukm sesuai
prosedur(SOP,dipra
ktekan)

5.4Koordinasi kalau ada penderita

lintas jiwa baru
program, dilaporkan kepada
lintas sektor siapa ? kalau ada
penderita jiwa
dalam keadaan
gawat(mengancam
lingkungan)
dilaporkan kepada
siapa?Apakah
dilakukan deteksi
dini kejiwaan di
sekolah
(SMP/SMA)?

6.1.2penangg Apakah ada

ung jawab evaluasi terhadap
ukm pencapaian
melaksanakan program kesehatan
perbaikan jiwa (pencapaian
kinerja dibandingkan
target, masalah, rtl)

6.1.1peningka Apakah sudah ada

tan mutu dan penerapan
kinerja manajemen resiko
program kesehatan
jiwa ( identifikasi
resiko, analisa dan
tindak lanjutnya)
 INSTRUMEN AUDIT
Unit yang diaudit : Kesehatan GILUT
Auditor : Tim 2
Tanggal pelaksanaan :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
5.2 Apakah RUK 2017
perencanaan perencanaan RPK 2018
ukm program kesehatan
GILUT sesuai
dengan RPK

Apakah Jadwal
perencanaan
tersebut sudah
terjadwal

Apakah petugas SOP

melaksanakan Rekam kegiatan
kegiatan program
kesehatan GILUT
sesuai prosedur

5.5kebijakan Apakah petugas SOP

dan prosedur melakukan deteksi Rekam kegiatan
pengelolaan dini kesehatan
ukm GILUT sesuai
prosedur(SOP,dipra
ktekan)

5.4Koordinasi Apakah dilakukan

lintas skrining kesehatan
program, gigi dan mulut
lintas sektor secara berkala di
sekolah?Apakah
dilakukan
pemeriksaan
kesehatan gigi dan
mulut terhadap
pasien
 lansia?Apakah ada
pemeriksaan gigi
dan mulut terhada
ibu hamil?
6.1.2penangg Apakah ada
ung jawab evaluasi terhadap
ukm pencapaian
melaksanakan program kesehatan
perbaikan gigi dan
kinerja mulut(pencapaian
dibandingkan
target, masalah, rtl)

6.1.1peningka Apakah sudah ada

tan mutu dan penerapan
kinerja manajemen resiko
program kesehatan
gigi dan mulut(
identifikasi resiko,
analisa dan tindak
lanjutnya)

INSTRUMEN AUDIT
Unit yang diaudit : Kesehatan Lansia
Auditor : Tim 3
Tanggal pelaksanaan :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
5.2 Apakah RUK 2017
perencanaan perencanaan RPK 2018
ukm program kesehatan
lansia sesuai
dengan RPK

Apakah Jadwal
perencanaan
tersebut sudah
terjadwal

Apakah petugas SOP

melaksanakan Rekam kegiatan
kegiatan program
kesehatan lansia
sesuai prosedur

5.5kebijakan Apakah petugas SOP

dan prosedur melakukan skrining Lembar
pengelolaan ADL dan deficit instrumen
ukm memori sesuai Rekam kegiatan
prosedur(SOP,dipra
ktekan)

5.4Koordinasi Apakah penderita

lintas lansia juga rutin
program, diperiksakan
lintas sektor kesehatan gilut
nya?Apakah
penderita lansia
pernah dilakukan
uji kebugaran?
Apakah penderita
lansia dilakukan
pemeriksaan
laboratorium(gula
darah, kolesterol,
asam urat) secara
berkala?

6.1.2penangg Apakah ada

ung jawab evaluasi terhadap
ukm pencapaian
melaksanakan program kesehatan
perbaikan lansia (pencapaian
kinerja dibandingkan
target, masalah, rtl)

6.1.1peningka Apakah sudah ada

tan mutu dan penerapan
kinerja manajemen resiko
program kesehatan
lansia( identifikasi
resiko, analisa dan
tindak lanjutnya)
 INSTRUMEN AUDIT
Unit yang diaudit : Administrasi manajemen umum
Auditor : Tim 1
Tanggal pelaksanaan :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
2.2 Apakah ada maping Dokumen
ketersediaan ketenagaan di perencanaan
tenaga puskesmas Sedati? kebutuhan tenaga
kesehatan
Apakah ada standar Dokumen
kompetensi yang perencanaan
telah ditetapkan kebutuhan tenaga
untuk masing-
masing jenis tenaga
yang dibutuhkan?

Apakah ada Dokumen

perhitungan beban perencanaan
kerja terhadap kebutuhan tenaga
masing-masing
pegawai puskesmas
Sedati?

Apakah ada Dokumen uraian

kebijakan tentang tugas
uraian tugas
terhadap masing-
masing pegawai?

Apakah ada Dokumen

ketentuan/indikator penilaian pegawai
untuk melakukan
monev terhadap
masing-masing
pegawai?
 INSTRUMEN AUDIT
Unit yang diaudit : Administrasi keuangan
Auditor : Tim 2
Tanggal pelaksanaan :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
2.3 Apakah ada
pengelolaan perencanaan
keuangan pengelolaan
keuangan

Apakah
perencanaan
pengelolaan
keuangan tersebut
tersebut sesuai
dengan pelaksanaan
( RUK sesuai RPK)

Apakah terdapat
mekanisme evaluasi
terhadap
pelaksanaan
pengelolaan
keuangan