Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : HERNI SRIMASPUAH, AMK
b. NIP : 19810204 200701 2 009
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Cimalaka
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Supriyanto, SKM
b. NIP : 19660414 198803 1 009
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I, III/d
d. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cimalaka
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Cimalaka
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Hj.Retno Ernawati , S.Sos.MM
b. NIP : 19580627 198111 2 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2017

Nama Pegawai : HERNI SRIMASPUAH, AMK

NIP : 19810204 200701 2 009
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Cimalaka

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

TAHUN 2017
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Supriyanto, SKM 1 Nama HERNI SRIMASPUAH, AMK
2 NIP 19660414 198803 1 009 2 NIP 19810204 200701 2 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Cimalaka 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Cimalaka 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Cimalaka
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 0 12 Kegiatan 100 12 Bln -

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Kelompok 0 12 Kegiatan 100 12 Bln
3 Melaksanakan imunisasi pada individu 0 2 Kegiatan 100 12 Bln
4 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 3 Kegiatan 100 12 Bln
5 Manajemen mual muntah 0 48 Kegiatan 100 12 Bln
6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0 7200 Kegiatan 100 12 Bln

7 Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan 0 1440 Kegiatan 100 12 Bln

8 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0 12 Kegiatan 100 12 Bln

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/

9 0 576 Kegiatan 100 12 Bln
bencana/kritikal

10 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi

0 120 Kegiatan 100 12 Bln
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap: Post-operasi

11 Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi 0 120 Kegiatan 100 12 Bln

12 Melakukan pendokumentasian pada tahap pengkajian keperawatan 0 60 Kegiatan 100 12 Bln

 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

13 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 12 Kegiatan 100 12 Bln

Sumedang, 02 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Supriyanto, SKM HERNI SRIMASPUAH, AMK

19660414 198803 1 009 19810204 200701 2 009

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK TO
MENU
UTAMA

0.045
Melakukakan pengkajian
0.001 keperawatan dasar pada 12
kelompok
Melaksanakan imunisasi pada
0.041 12
individu ( BIAS )
Melakukakan fiksasi pada 2
0.041 Melakukakan intervensi
pasien
keperawatan dalam rangka
0.01 Melakukakan intervensi 3
pemenuhan kebutuhan
keperawatan dalam rangka
oksigenasi kompleks
0.054 48
pemenuhan kebutuhan dasar
Melakukakan komunikasi
manajemen muntah
0.034 terapeutik dalam pemberian 0
asuhan keperawatan
Memfasilitasi keluarga untuk
0.034 7200
mengkespresikan perasaan
Memfasilitasi suasana
0.34 lingkungan yang tenang dan 1440
aman
Melakukan implementasi
0.25 keperawatan yang khusus 12
perawatan luka
Melakukan tindakan
keperawatan pada pasien
0.05 120
dengan intervensi pembedahan
dengan resiko post-operasi
Melatih motorlisasi pada pasien
0.25 120
dengan berbagai kondisi
 Melakukan dokumentasi proses
0.034 keperawatan pada tahap 0
Melaksanakan penanggulangan
pengkajian keperawatan 5
penyakit / wabah
Melaksanakan tertentu
supervisi 2
lapangan
Manajemen mual muntah 1
2880
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA Perhatian:
PEGAWAI NEGERI SIPIL Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
Jangka Waktu Penilaian huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)
Januari s/d Desember 2017
TARGET REALISASI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya UNGAN
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 0 12 Kegiatan 100 12 Bln - 0 12 Kegiatan 89 12 Bln 265

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Kelompok 0 12 Kegiatan 100 12 Bln - 0 12 Kegiatan 89 12 Bln 265

3 Melaksanakan imunisasi pada individu 0 2 Kegiatan 100 12 Bln - 0 2 Kegiatan 89 12 Bln 265

4 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 3 Kegiatan 100 12 Bln - 0 3 Kegiatan 89 12 Bln 265

5 Manajemen mual muntah 0 48 Kegiatan 100 12 Bln - 0 48 Kegiatan 88 12 Bln 264

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

6 0 7200 Kegiatan 100 12 Bln - 0 7200 Kegiatan 88 12 Bln 264
keperawatan

7 Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan 0 1440 Kegiatan 100 12 Bln - 0 1440 Kegiatan 89 12 Bln 265

8 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0 12 Kegiatan 100 12 Bln - 0 12 Kegiatan 89 12 Bln 265

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/

9 0 576 Kegiatan 100 12 Bln - 0 576 Kegiatan 89 12 Bln 265
bencana/kritikal

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi

10 pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap: Post- 0 120 Kegiatan 100 12 Bln - 0 120 Kegiatan 89 12 Bln 265
operasi
Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
11 0 120 Kegiatan 100 12 Bln - 0 120 Kegiatan 90 12 Bln 266
kondisi

12 Melakukan pendokumentasian pada tahap pengkajian keperawatan 0 60 Kegiatan 100 12 Bln - 0 60 Kegiatan 88 12 Bln 264
 Perhatian:
Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)

TARGET REALISASI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya UNGAN
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

13 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 12 Kegiatan 100 12 Bln - 0 12 Kegiatan 89 12 Bln 265

14 Err:509 0 Err:509 Kegiatan 100 12 Bln - ### ### Kegiatan 89 12 Bln Err:509

15 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 89 12 ### Err:509

16 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 89 12 ### Err:509

17 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 89 12 ### Err:509

18 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 89 12 ### Err:509

19 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 89 12 ### Err:509

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Pengelola Program UKS
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Sumedang, 30 Desember 2017

Pejabat Penilai,

Supriyanto, SKM
19660414 198803 1 009
Perhatian:
Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)

NILAI
CAPAIAN
SKP persen wapersen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
14

88.33 1 88.3333 0 ### 100 89 76 ### 76 100 ### ### 265

88.33 1 88.3333 0 #DIV/0! 100 89 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 265

88.33 1 88.3333 0 #DIV/0! 100 89 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 265

BACK
88.33 TO 1 88.3333 0 #DIV/0! 100 89 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 265
MEN
U
88.00 UTA 1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 264
MA
88.00 1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 264

88.33 1 88.3333 0 #DIV/0! 100 89 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 265

88.33 1 88.3333 0 #DIV/0! 100 89 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 265

88.33 1 88.3333 0 #DIV/0! 100 89 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 265

88.33 1 88.3333 0 #DIV/0! 100 89 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 265

88.67 1 88.6667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266

88.00 1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 264

Perhatian:
Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)

NILAI
CAPAIAN
SKP persen wapersen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
14

88.33 1 88.3333 0 #DIV/0! 100 89 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 265

Err:509 Err:509 0 0 #DIV/0! Err:509 89 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
BACK
TO
Err:509 MEN Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
U
Err:509 UTA Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
MA
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/

#REF!

Err:509 Err:509
Err:509

esember 2017
Penilai,
88.3333

to, SKM
8803 1 009
0.0000 ### 265 265 265

0.0000 #DIV/0! 265 265 265

0.0000 #DIV/0! 265 265 265

0.0000 #DIV/0! 265 265 265

0.0000 #DIV/0! 264 264 264

0.0000 #DIV/0! 264 264 264

0.0000 #DIV/0! 265 265 265

0.0000 #DIV/0! 265 265 265

0.0000 #DIV/0! 265 265 265

0.0000 #DIV/0! 265 265 265

0 #DIV/0! 266 266 266

0 #DIV/0! 264 264 264

 0 #DIV/0! 265 265 265

0 #DIV/0! Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : HERNI SRIMASPUAH, AMK

NIP : 19810204 200701 2 009

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =

Desember 2017
Err:509 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 85.00 (Baik)

Integritas = 82.00 (Baik) Kepala UPT Puskesmas Cimalaka

Komitmen = 91.00 (Sangat Baik)

Disiplin = 80.00 (Baik)

Kerjasama = 82.00 (Baik) Supriyanto, SKM

Kepemimpinan = - (Sangat Baik) 19660414 198803 1 009

Jumlah = 420

Nilai Rata-rata = 84.00 (Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG Januari s/d Desember 2017

1. YANG DINILAI

a. N A M A HERNI SRIMASPUAH, AMK

b. NIP 19810204 200701 2 009

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda, III/a

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Cimalaka

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Supriyanto, SKM

b. NIP 19660414 198803 1 009

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Cimalaka

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Cimalaka

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Hj.Retno Ernawati , S.Sos.MM

b. NIP 19580627 198111 2 003

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda, IV/c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) Err:509 X 60% Err:509

1. Orientasi Pelayanan 85.00 (Baik)

2. Integritas 82.00 (Baik)

3. Komitmen 91.00 (Sangat Baik)

4 Disiplin 80.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 82.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan - (Sangat Baik)

Jumlah 420.00 0

Nilai Rata-rata 84.00 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 84.00 X 40% 33.60

Err:509
Nilai Prestasi Kerja
Err:509

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 DESEMBER 2017

PEJABAT PENILAI

Supriyanto, SKM
19660414 198803 1 009

10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

HERNI SRIMASPUAH, AMK

19810204 200701 2 009

11. DITERIMA TANGGAL, 08 JANUARI 2018

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
Hj.Retno Ernawati , S.Sos.MM
19580627 198111 2 003
 BACK
TO
MENU
UTAMA