Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Rehabilitasi sedang/berat Puskesmas Ranomut

Tahun Anggaran 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDRIS M. KONDOY
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. KALIMAS
dan atas nama
Alamat : Kel. Calaca Kec. Wenang Kota Manado
E-mail : cvkalimas@ymail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Akta Pendirian No. 20 tanggal 16 Februari 2012 Notaris Julius Daniel Ismawi, SH

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDRIS M. KONDOY

Jabatan : DIREKTUR
No. Identitas : 7171041301640051
Bertindak untuk :
CV. KALIMAS
dan atas nama
Dalam rangka pengadaan Jasa Konstruksi Pekerjaan Pembangunan Rehabilitasi sedang/berat
Puskesmas Ranomut pada Satuan kerja Dinas Kesehatan Kota Manado dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Manado,15 Juli 2019

CV. KALIMAS

ANDRIS M. KONDOY
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Tidak dalam pengawasan pengadilan, Tidak bangkrut dan Tidak sedang dihentikan
kegiatan

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ANDRIS M. KONDOY

Alamat : Kel. Calaca Kec. Wenang Kota Manado
Jabatan dalam : CV. KALIMAS
Perusahaan

Adalah benar Perusahaan dan manajemen kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiaan usaha kami

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka
pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manado,15 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan,
CV. KALIMAS

ANDRIS M. KONDOY
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DIKENAKAN SANKSI / DIMASUKKAN DALAM DAFTAR

HITAM OLEH INSTANSI PEMERINTAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ANDRIS M. KONDOY

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. KALIMAS
dan atas nama
Alamat : Kel. Calaca Kec. Wenang Kota Manado

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Perusahaan kami memiliki kinerja yang baik dan tidak
termasuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam di suatu Instansi Pemerintah.

Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan tersebut tidak benar, maka kami bersedia
dituntut dimuka Pengadilan atau dikeluarkan dari Daftar Pendek dan dimasukkan dalam daftar
hitam.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Manado,15 Juli 2019

CV. KALIMAS

ANDRIS M. KONDOY
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ANDRIS M. KONDOY

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk : CV. KALIMAS

dan atas nama
Alamat : Kel. Calaca Kec. Wenang Kota Manado

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Apabila dikemudian hari, di temukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar/palsu, kami bersedia dikenakan sanksi dan di masukan pada daftar sanksi perusahaan dan
atau dikeluarkan dari Daftar Pendek dan dimasukkan dalam daftar hitam.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Manado,15 Juli 2019

CV. KALIMAS

ANDRIS M. KONDOY
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ANDRIS M. KONDOY

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk : CV. KALIMAS

dan atas nama
Alamat : Kel. Calaca Kec. Wenang Kota Manado

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Menyatakan benar-benar Bukan Pegawai Negeri Sipil dan saya bekerjan penuh waktu pada
perusahaan.

Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan tersebut tidak benar, maka kami bersedia
dituntut dimuka Pengadilan atau dikeluarkan dari Daftar Pendek dan dimasukkan dalam daftar
hitam.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Manado,15 Juli 2019

CV. KALIMAS

ANDRIS M. KONDOY
Direktur