Anda di halaman 1dari 4

Syamsul Amar Hidayat – J31 RS Bhayangkara Kediri

POMR (Problem Oriented Medical Record)


Nama : Ny. H Tanggal Periksa : 19 September 2019
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kediri
Usia : 26 Tahun
Pekerjaan : IRT

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING


DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. H, 26 thn Ny H, 26 thn 1.1 Deep Vein -DL Non- - TTV - Menjelaskan
Antiphospho Thrombosis -Kriteria Farmakologis : - Keluhan pasien kepada pasien
Keluhan Utama: - Nyeri kronis lipid e.c Wells  MRS (nyeri kaki dan dan keluarga
Nyeri kaki seluruh kaki Syndrome Antiphospholi -Foto polos  Inf. RL 20 tpm edema) mengenai
kiri pid Syndrome tungkai - INR warfarin penyakit,
RPS: - ROM terbatas bawah sinistra Farmakologi : dengan perjalanan
Nyeri kaki dirasakan di kaki akibat nyeri -USG  I.V Heparin Prothrombine penyakit,
kiri sejak +/- 1 bulan ini. - Edema kaki Doppler total initial dose: 80 Time penyebab ,
Nyeri dirasakan dirasakan kiri tungkai IU/kgBB terapi dan
diseluruh bagian kaki kiri - Nyeri tekan bawah sinistra Maintenance: prognosis
dari paha hingga kaki kiri -aCL 18
pergelangan kaki, terutama - Demam (-) IgG/IgM IU/kgBB/hari - Menjelaskna
di daerah selangkangan. - Riwayat -Tes Lupus Terapi heparin kepada pasien
Nyeri dirasakan apabila kaki trauma (-) antikoagulan dilakukan planning
digerakkan. Nyeri dirasakan - Riwayat selama 10-14 terapi/tindaka
mereda apabila kaki kiri abortus dan hari n yang akan
tidak digerakkan. Pasien persalinan  P.O Warfarin dilakukan
mengalami sulit berjalan. prematur (+) 4-6 hari
Awalnya nyeri dirasakan - Perubahan sebelum - Menjelaskan
jarang-jarang, kemudian warna kaki Heparin bahwa pasien
semakin sering dan akhirnya kiri menjadi dihentikan harus rutin
menetap. Pasien juga kemerahan dengan dosis mengkonsums
mengeluhkan bengkak di 10mg/kgBB/ha i obat untuk
seluruh kaki kiri. Demam ri mengatasi
disangkal. Riwayat trauma keluhan
disangkal. Mual muntah pasien
disangkal. BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
RPD : - Menjelaskan
- Sering seperti ini kepada pasien
tapi setelah diberi mengenai
anti nyeri keluhan efek samping
menghilang dalam obat
+/- 1 minggu
- Riwayat penyakit - Menjelaskan
autoimun (-) kepada pasien
dan
RPK: Tidak ada yang kelurganya
mengalami keluhan serupa. tentang
Rsos : pentingnya
4 bulan sebelumnya pasien menjaga
melahirkan prematur kebersihan
dengan UK 6 bulan dan bayi diri dan
pasien meninggal. makanan yang
Sebelumnya pasien juga dikonsumsi.
pernah mengalami abortus
dengan UK 4 bulan.
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis:
Kesadaran :
Compos Mentis
TTV :
- TD : 110/70
- N : 76x/menit
- RR : 23x/menit
- S : 37,1 oC
Status Lokalis:
Kepala/leher :
- a/i/cd -/-/-/-
- Lidah : Lidah kotor (-),
tepi hiperemi (-), tremor (-
)
- Tenggorok : faring
hiperemi (-)

Thorax :
Pulmo
Inspeksi :
- Gerak dinding dada
simetris
- Retraksi dinding dada (-)
Palpasi:
- Expansi dinding dada
simetris
Perkusi :
- Sonor +/+
Auskultasi :
- Rhonki -/-
- Wheezing -/-

Cor :
Inspeksi :
- Iktus cordis (-)
Palpasi :
- Iktus cordis tidak kuat
angkat
- Thrill (-)
Perkusi :
- Batas jantung normal
Auskultasi :
- S1 S2 tunggal, tidak ada
suara tambahan

Abdomen :
Inspeksi :
- normal
Palpasi :
- Nyeri tekan (-)
- Hepar tidak teraba
- Lien tidak teraba
Perkusi :
- Timpani
Auskultasi :
- Bising usus (+) normal
Extremitas :
- Keempat akral hangat
- CRT <2dtk
- Kaki kiri bengkak
- Nyeri gerak kaki kiri
- Pulsasi arteri dorsalis
pedis sinistra (+), arteri
poplitea sinistra (+) dan
arteri inguinal sinistra (+)
- Perubahan warna kaki kiri
(+) memerah
- Oedema kaki kiri terutama
di daerah betis dan ankle
- Varises (+)
- ROM kaki kiri terbatas
akibat nyeri