PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS

Jl. Raya Asembagus Telp. (0338) 451044-Telp.Fax. 452193
Email : rsudasembagus@gmail.com
SITUBONDO 68373

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS
NOMOR : 445 /03/ 431.520.1/ 2017

TENTANG
TIM KREDENSIAL TENAGA MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS

Menimbang : Bahwa sehubungan dengan adanya penataan kelembagaan di lingkungan

Rumah Sakit Umum Daerah Asembagus dan dalam rangka pelaksanaan
kredensial tenaga kesehatan, maka terlebih dahulu dilakukan pembentukan
Tim Kredensial Tenaga Medis, maka dipandang perlu menetapkan Tim
Kredensial Tenaga Medis di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Asembagus yang pelaksanaannya diatur dengan Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Asembagus.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-undang nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298);
4. Undang-undang nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Prakik Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1961 Tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS
KABUPATEN SITUBONDO TENTANG PEMBENTUKAN TIM KREDENSIAL MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS
Pertama : Membentuk Tim Kredensial Tenaga Medis Rumah Sakit Umum Daerah
Asembagus Situbondo dengan susunan keanggotaan sebagaimana terlampir.
Kedua : Tim Kredensial Tenaga Medis Rumah Sakit Umum Daerah Asembagus adalah
tim yang melaksanakan kredensialing kepada tenaga medis.
Ketiga : Tugas dan tanggung jawab Tim Kredensial Tenaga Medis Rumah Sakit Umum
Daerah Asembagus sebagai berikut :

1. Mempersiapkan surat penugasan klinis mencakup kompetensi sesuai area

praktik yang ditetapkan oleh Rumah Sakit;

2. Menyusun penugasan klinis dengan kriteria sesuai dengan persyaratan

kredensial;

3. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan;

4. Memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan rekomendasi

memperoleh surat penugasan klinis direktur rumah sakit.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan disampaikan kepada
yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata tedapat kekeliruan dalam penempatan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :SITUBONDO
Pada Tanggal : 05 Januari 2017
Direktur
RSUD Asembagus

dr. ROEKMY PRABARINI ARIO, M.KES

NIP. 19700228 200212 2 001
 Lampiran : Surat Keputusan direktur RSUD Asembagus Situbondo
Nomor : 445 /03/ 431.520.1/ 2017
Tanggal : 05 Januari 2017

TIM KREDENSIAL TENAGA MEDIS (DOKTER)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS
NO NAMA JABATAN
1 dr. Ira Miryani, Sp.OG Mitra Berstari
2 dr. Debby Puspitasari, Sp.A Mitra Berstari
3 dr. Achmad Baihaqi, Sp.PD Mitra Berstari
4 dr. Allen Santoso, Sp.B Mitra Berstari
5 dr. M. Budiman Bahagia, Sp.An Mitra Berstari
6 dr. Ari Eko Laksono, Sp.Rad Mitra Berstari
7 dr. Novita Dwi Anggraeni Koordinator Sub Komite
Kredensial RSUD Asembagus
8 dr. Irawan Setya Utama Anggota Sub Komite Kredensial
RSUD Asembagus

Ditetapkan di :SITUBONDO
Pada Tanggal : 05 Januari 2017
Direktur
RSUD Asembagus

dr. ROEKMY PRABARINI ARIO, M.KES

NIP. 19700228 200212 2 001