Oleh:
Preseptor :
2019
BAB 1
PENDAHULUAN
Vertigo adalah persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau lingkungan
sekitarnya. 1 Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) adalah salah satu jenis
vertigo yang paling sering. Kondisi ditandai dengan sensasi berputar yang nyata,
biasanya berlangsung selama < 1 menit yang dipicu oleh adanya perubahan posisi
kepala. Vertigo biasanya terjadi ketika pasien bagun dari tidur, berguling di tempat
penyakitnya bisa sembuh sendiri. Diperkirakan terdapat 10,7 per 100.000 hingga
17,3 per 100.000 populasi di Jepang. Rata rata onset umur terjadinya BPPV ini
adalah dekade keempat dan kelima, namun bisa juga terjadi pada masa kanak-
umur. Pada kebanyakan kasus, etiologi spesifik BPPV tidak bisa diidentifikasi.
Penyebab yang paling sering yang diketahui adalah cedera kepala tertutup, diikuti
BPPV berkaitan dengan risiko terjatuh pada orang tua sehingga menjadi
penyebab tertinggi kematian mendadak pada pasien diatas umur 65 tahun. Pada
orangtua masalah keseimbangan menjadi masalah besar pada orang tua hingga
2
1.2 Rumusan Masalah
Penulisan case report ini membahas mengenai definisi, epidemiologi,
(BPPV).
1.3 Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan case report ini antara lain sebagai berikut :
1. Sebagai salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik di bagian
Vertigo (BPPV)
1.4 Manfaat Penulisan
Menambah wawasan pengetahuan penulis dan pembaca mengenai BPPV serta
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
vertigo yang paling sering. Kondisi ditandai dengan sensasi berputar yang nyata,
biasanya berlangsung selama < 1 menit yang dipicu oleh adanya perubahan posisi
kepala. BPPV pertama kali dijelaskan oleh Barany pada tahun 1921 pada seorang
pasien wanita dan dikaitkan dengan penyakit pada otolit. Namun, klinisnya tidak
3
dijelaskan dengan baik hingga Dix dan Hallpike mendeskripsikan posisi klasik
manajemen diagnosis dijelaskan Schuknecht dan juga Epley. Para penulis ini
pertama, serta teori kanalolitiasis yang menjadi teknik baru yang tujuan adalah
untuk mereposisi. 5
BPPV adalah gangguan vestibular perifer yang melibatkan salah satu dari
posterior, dan terkadang pada kanal lateral dan jarang pada superior. 5
2.2 Epidemiologi
sehari-hari dan menghindari keluar rumah. BPPV dapat terjadi dari kecil hingga
umur tua. Secara karakteristik, keluhan utama adalah pusing yang dipicu oleh
vertigo yang dirasakan biasanya pendek, namun pasien sering merasa tidak bisa
4
Insiden sulit diperkirakan karena sifatnya yang benign, dengan perjalanan
penyakitnya bisa sembuh sendiri. Diperkirakan terdapat 10,7 per 100.000 hingga
17,3 per 100.000 populasi di Jepang. Onset umur terjadinya BPPV ini adalah
dekade keempat dan kelima, namun bisa juga terjadi pada masa kanak-kanak.
yang paling sering yang diketahui adalah cedera kepala tertutup, diikuti dengan
seperti infeksi dan prosedur bedah tertentu, termasuk stapeidektomi dan insersi
implant koklear.3
komponen vestibular pada tellinga dalam merupakan organ yang penting dalam
keseimbangan. Sistem vestibular perifer terdiri dari lima elemen di tiap sisinya:
tiga kanalis semisirkularis dan dua organ otolit, sakula dan utrikula (Gambar 2.1)
otik yang merupakan salah satu tulang yang paling tebal di tubuh. Kapsul otik,
yang berlokasi di bagian petrous dari tulang temporal, tidak seperti tulang lainnya,
yang menekan remodeling tulang. Kanal tulang ini menjadi tempat bagi duktus
5
cairan perilimfe sama dengan cairan serebrospinal. Duktus bermembran ini terisi
oleh endolimfe. Sekresi endolimfe diatur oleh stria vaskularis di koklea dan sel-sel
basolateral Na+, K(+)-ATPase, dan Na-K-Cl . Ampula terletak pada salah satu
ujung kanalis menjadi tempat beradanya krista ampularis. Krista ampularis ini
terdiri dari transduser sensorik (sel-sel rambut) dan struktur pendukung serta
mastriks gelatin yang berserat atau dikenal juga dengan kupula, dimana streosilia
dari sel rambut tertanam. Gravitasi yang spesifik pada kupula mirip dengan
bergeser akibat didorong atau ditarik pleh kupula sehingga akan mendefleksikan
Sinyal yang dihasilkan akan dikirim ke otak oleh cabang nervus kranialis VIII
yang terdiri dari aferen bipolar yang mana akhir perifernya terdiri dari kaliks
Ketiga kanalis yang ada hampir tegak lurus satu sama lain dan dapat
mengkodekan 3 potongan (roll, pitch, yaw) yang terdiri dari aksis x,y, dan z.
Potongan pitch berkorespondensi untuk berbaring, duduk dari posisi supinasi, atau
berkorespondensi terhadap rotasi kepala ke kanan atau kiri saat posisi supinasi.
Gerakan potongan yaw berfungsi saat kepala berputar ke kiri atau kanan saat
6
defleksi menuju kinosilium mengakibatkan eksitasi dan defleksi menjauhi
Kepala yang menoleh ke satu sisi sesuai dengan potongan diats akan
bekerja bersama dengan kanal lainnya yang berlokasi di sisi kepala lainnya.
Organ otolit paling baik mendeteksi akselerasi liner. Terdiri dari utrikula
dan sakula. Karena orientasinya, yang ortogonal satu sama lain, utrikula lebih
sensitif terhadap aklerasi linear dan pergerakan kepala pada potongan horiozontal,
sedangkan sakula lebih sensitif pada akselarasi liner dan perggerakan kepala pada
membran otokonial (sebuah lapisan tebal yang lengket) yang mana otokonia
bundel silia sel rambut dan mengubah sinyal vestibular yang terkirim ke otak.
Krital calsium otokonia terdiri dari kalsium karbonat yang mempunyai berat 2,95
gram per cm3 dan berbentuk heksagon panjangnya 3 hingga 30 μm. Oleh karena
7
Gambar 2.1 Ilustrasi komponen telinga dalam yang terdiri dari kokle dan
vestibula5
otokonia dari makula otolit utrikular yang masuk ke kanalis semisirkularis. Ketika
8
terjadi perubahan posisi kepala dari statis dengan acuan gravitasi, maka debris
merupakan kanal yang bergantung pada posisi gravitasi, dimana tipe ini terjadi
karena posisinya yang terletak paling atas di labirin, dimana debris otolit jarang
terjebak.
2.5 Etiologi 5
Berdasarkan anatomi yaitu dilihat dari letak gangguannya yaitu yang paling
Trauma kepala
Bergesernya materi otolit akibat benturan pada kepala, bisa unilateral atau
bilateral
Neuritis vestibular
Penyakit meniere
9
Otitis media
Otosklerosis
otolit
otolit. .
2.6.1 Anamnesis
menit
Keluhan pusing dipicu jika terjadi perubahan posisi kepala, seperti saat akan
tidur, memiringkan kepala, atau saat bangun setelah dari posisi berbaring
ini ada dan bersamaan dengan penurunan kesadaran maka perlu dicurigai
kelainan serebrovaskuler.
10
Defisit neurologis
Keadaan Umum
Tes Nistagmus
menentukan lesinya
Romberg
Pasien merapatkan kaki dan kedua tangan dilipat di perut. Jika pada
serebelum. Jika pada mata tertutup pasien cenderung jatuh ke satu sisi,
Romberg dipertajam
satu di depan kaki yang lainnya dengan tumit kaki depan menyentuh
Tes Fukuda,
11
Gambar 2.3. Tes Fukuda
ditolehkan kekiri. Tes kemudian diulangi dengan kepala melihat lurus dan
ditanyakan apa yang dirasakannya. Apakah ada vertigo dan apakah vertigo
yang dialami pada tes ini serupa pada vertigo yang pernah dialaminya.
Pada lesi perifer, vertigo lebih berat dan didapakan masa laten
selama sekitar 2-30 detik yang dimaksud dengan masa laten adalah
nistagmus tidak segera timbul begitu kepala mengambil posisi yang kita
sekitar 2-30 detik. Pada lesi perifer vertigo biasanya berat, lebih berat dari
pada sentral. Pada lesi perifer nistagmus akan capai, maksudnya setelah
12
beberapa saat nistagmus akan berkurang dan kemudian berhenti, walaupun
kepala masih tetap dalam posisinya. Selain itu, pada lesi perifer, jika
kemudian tidak muncul lagi. Hal ini disebut habituasi. Pada lesi vestibular
tidak berkurang atau mereda, tidak menjadi capai dan nistagmus akan
2.7 Diagnosis2
70% kasus pasien dengan BPPV. Penemuan ini memunculkan pemeriksaan yang
nistgamusnya adalah kutub atas mata mengarah ke telinga yang posisinya lebih di
Respon positif dari manuver Dix Hall Pike menjadi diagnosis standar
BPPV pada kanalis posterior. Namun kira-kira ¼ pasien tidak ada nistagmus atau
13
Gambar 2.5 Manuver Dix Hallpike pada BPPV pada kanalis semisirkularis
posterior kanan9
dimana, kepala diputar 900 ke kiri dan ke kanan ketika pasien berbaring.
Nistagmus horizontal terjadi saat kepala diputar ke salah satu sisi menuju tanah
pengetahuan dimana telinga yang terkena. Ketika nistagmus lebih intens terjadi
pada satu sisi yang dimiringkan daripada yang lain, maka nistgamus akan
14
Sangat jarang BPPV yang melibatkan kanal anterior, dan patofisiologinya
2.8 Tatalaksana1
Terapi pilihan yang dapat dikerjakan pada BPPV terapi Brand-Daroff dan Epley
Manuver.
a. Terapi Brand-Daroff
exercise). Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara pasien duduk tegak di pinggir
tempat tidur dengan kedua tungkai tergantung, kedua mata tertutup kemudian
baringkan tubuh dengan cepat ke salah satu sisi, pertahankan selama 30 detik.
Setelah itu duduk kembali. Setelah 30 detik, baringkan dengan cepat ke sisi lain.
Pertahankan selama 30 detik, lalu duduk kembali. Lakukan latihan ini 3 kali pada
pagi, siang dan malam hari masing-masing diulang 5 kali serta dilakukan selama 2
minggu atau 3 minggu dengan latihan pagi dan sore hari. Lamanya pengobatan
bervariasi, sebagian besar kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa minggu.
b. Manuver Epley
Setelah dilakukan manuver Dix Hallpike (gambar 2.5 A,B,C dan D) kepala
diputar 900 ke arah sisi yang sehat (gambar 2.6 D), menyebabkan otolit bergeser
bawah dan badan diputar 900 pada sisi yang sama, sehingga pasien berbaring pada
sisi yang sehat (gambar 2.6 E). Debris otolit berpindah pada arah yang sama.
Pasien kemudian kembali ke posisi duduk (gambar 2.6 F) dan debris otoilit
15
Gambar 2.6 Manuver Epley untuk mengembalikan debris otolit ke ampula
3. Kalsium Antagonis
2.9. Prognosis
16
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
BAB 3
ILUSTRASI KASUS
A. Identitas pasien
Nama Pasien : Ny. Y
17
No RM : 057452
Alamat : Bukit Api
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
B. Anamnesis/Alloanamnesis
Keluhan Utama : Pusing berputar
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Pusing berputar sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit, dimana pasien
semakin berat bila pasien melihat dan berbaring kearah kanan, serta juga
terasa semakin berat bila pasien berubah posisi dari tidur ke duduk. Pusing
akibat pusing
- Mual saat pusing tidak ada
- Muntah saat dan setelah pusing tidak ada
- Pandangan tiba-tiba kabur dan ganda tidak ada
- Penurunan kesadaran tiba-tiba tidak ada
- Lemah anggota gerak tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat telinga rasa penuh dan suara berdenging pada kedua telinga tidak
ada.
- Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada.
- Riwayat Trauma pada telinga dan kepala sebelumnya tidak ada.
- Riwayat penyakit hipertensi, DM, jantung, kolesterol tinggi tidak ada.
- Riwayat konsumsi obat-obatan terakhir tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan sama
Riwayat Pribadi dan Sosial :
- Pasien bekerja sebagai seorang guru SD
C. Pemeriksaan Fisik
I. Umum
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Komposmentis Kooperatif, GCS E4M6V5 = 15
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 18x menit
18
Suhu : 36,50C
Turgor Kulit : Hangat
Kulit dan Kuku : CRT < 2 detik, tidak ada sianosis
Keadaan Gizi : Baik
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 55 kg
Rambut : Hitam tidak mudah dicabut
Kelenjer Getah Bening
- Leher : Tidak ada pembesaran
- Aksila : Tidak ada pembesaran
- Inguinal : Tidak ada pembesaran
Torak
- Paru:
o Inspeksi : Normochest, simetris kiri dan kanan
o Palpasi : Fremitus ama Kiri dan kanan
o Perkusi : Sonor
o Auskultasi : Vesikular, Rh -/-, Wheezing -/-
- Jantung
o Inspeksi : Iktus kordis sulit dinilai
o Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari LMCS RIC V
o Perkusi : Batas jantung normal
o Auskultasi : Bunyi jantung regular,bising tidak ada
- Abdomen
o Inspeksi : Tidak ada distensi
o Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
o Auskultasi : Bising Usus +
o Perkusi : Timpani
- Korpus Vertebrae
o Inspeksi : Lurus, tidak ada lordosis, kifosis, skloliosis
o Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
II. Status Neurologikus
1. Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Brudzinki I : (-)
Brudzinki II : (-)
Kernig : (-)
2. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial
Pupil : Bulat, ditengah, Isokhor, diameter 3 mm/3mm
Reflek cahaya (+/+), reflek kornea (+/+)
III. Pemeriksaan Nervus Kranialis
A. Nervus I (Olfakturius)
19
B. Nervus II (Optikus)
Kanan Kiri
Bola Mata Ditengah Ditengah
Ptosis (-) (-)
Gerakan Bulbus Bebas kesegala arah Bebas kesegala arah
Nistagmus (+) (+)
Ekso/Endoftalmus (-) (-)
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Reflek Cahaya (+) (+)
Reflek akomodasi (+) (+)
Reflek (+) (+)
konvergensi
D. Nervus IV (Troklearis)
Kanan Kiri
Gerakkan Mata (+) (+)
kebawah
Sikap Bulbus Bebas kesegala arah Bebas kesegla arah
Diplopia (-) (-)
E. Nervus VI (Abdusen)
Kanan Kiri
Gerakkan Mata ke (+) (+)
lateral
Sikap Bulbus Bebas kesegala arah Bebas kesegala arah
Diplopia (-) (-)
F. Nervus V (Trigeminus)
Kanan Kiri
Motorik
20
Membuka mulut (+) (+)
Menggerakkan (+) (+)
Rahang
Menggigit (+) (+)
Mengunyah (+) (+)
Sensorik
Devisi Opthalmika
Reflek Kornea (+) (+)
Sensibilitas (+) (+)
Divisi Maksilla
Reflek Massester (+) (+)
Sensibilitas (+) (+)
Divisi Mandibula
Sensibilitas (+) (+)
Kanan Kiri
Raut Wajah Simetris Simetris
Sekresi Air Mata Normal Normal
Fisura Palpebra Normal Normal
Menggerakkan Dahi Simetris Simetris
Menutup Mata Bisa menutup mata Bisa menutup mata
Mencibir/bersiul Bisa mencibir Bisa mencibir
Memperlihatkan gigi Bisa memperlihatkan Bisa memperlihatkan
gigi gigi
Sensasi Lidah 2/3 (+) (+)
Hiperakusis (-) (-)
H. Nervus Vestibularis
Kanan Kiri
Suara Berisik (+) (+)
Detil Arloji (+) (+)
Rinne Test (+) (+)
Weber Test Lateralisasi tidak ada Lateralisasi tidak ada
Schwabach Test Sama dengan Sama dengan
pemeriksa pemeriksa
Memanjang (-) (-)
Memendek (-) (-)
Nistagmus
Pendular (-) (-)
Vestibular (+) (+)
Siklikal (-) (-)
21
Pengaruh Posisi Kepala (+) (+)
I. Nervus IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri
Sensasi Lidah 1/3 (+) (+)
belakang
Reflek Muntah / (+) (+)
Gangguan Reflek
J. Nervus X (Vagus)
Kanan Kiri
Arkus Faring Simetris Simetris
Uvula Ditengah Ditengah
Menelan Ada Ada
Artikulasi Ada Ada
Suara Ada Ada
Nadi Ada Ada
K. Nervus XI (Asesorius)
Kanan Kiri
Menoleh Kekanan (+) (+)
Menoleh kekiri (+) (+)
Mengangkat bahu (+) (+)
kekanan
Mengangkat bahu kekiri (+) (+)
Kanan Kiri
Kedudukan Lidah Ditengah
Dalam
Kedudukan Lidah Ditengah
dijulurkan
Tremor (-)
Fasikulasi (-)
Atrofi (-)
Keseimbangan
Romberg Test (+), condong kekanan
Romberg Test dipertajam (+) condong kekanan
22
Stepping test (+)
Tandem gait (+)
Koordinasi
Jari-jari (+) normal
Hidung- Jari (+) normal
Pronasi-Supinasi (+) Normal
Tes Tumit-Lutut (+) Normal
Rebound Phenomen (+) Normal
23
Pengenalan rabaan (normal)
Masetter - KPR ++ ++
4. Fungsi Luhur
Kesadaran Tanda Demensia
Reaksi
(+) Reflek Glabella (-)
Bicara
Reaksi
(+) Reflek snout (-)
Intelek
Reaksi
(+) Reflek mengisap (-)
Emosi
Reflek memegang (-)
Reflek palmomental (-)
VIII. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin:
HB : 11,8 g/dL
Leukosit : 9.470/mm3
Thrombosit : 231.000/mm3
IX. Rencana Pemeriksaan Tambahan
Tidak ada
24
X. Diagnosis
a. Diagnosis Klinis : Benign Paroxysmal Positional Vertigo
b. Diagnosis Topik : Canalith di kanalis semisirkularis
c. Diagnosis etiologi : idiopatik
XI. Diagnosis Differensial :-
Vertigo sentral
XII. Terapi:
1. Non medikamentosa:
a.Metode Brandt Daroff exercise
b. Edukasi
1. BPPV bukan sesuatu berbahaya dan prognosisnya baik serta hilang
BAB IV
DISKUSI
25
Pada pasien ini didapatkan pusing berputar saat terjadi perubahan posisi,
dengan durasi < 1 menit, suatu keadaan yang menyebabkan perasaan seolah-olah
dengan vertigo. Vertigo dapat terjadi karena gangguan di perifer atau gangguan di
organ vestibular. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosis
Salah satu terapi yang dapat diberikan pada pasien dengan BPPV adalah
dengan mengembalikan debris yang berada di kanalis. Hal ini dapat dilakukan
dengan Brand-Daroff atau Dix-Hallpike manuver. Selain itu juga dapat diberikan
muntah. Pada pasien juga diedukasikan untuk tidak memicu BBPV lagi yaitu
dengan cara menghindari melihat ke arah yang sakit dengan cepat, sehingga
26
DAFTAR PUSTAKA
27
4. Fernández L, Breinbauer HA, Delano PH. Vertigo and Dizziness in the Elderly.
Front Neurol. 2015; 6: 144.
5. Ibekwe TS, Rogers C. Clinical evaluation of posterior canal benign paroxysmal
positional vertigo. Niger Med J. 2012.53(2): 94–101
6. H. K. Neuhauser, “Epidemiology of vertigo,” Current Opinion in Neurology,
vol. 20, no. 1, pp. 40–46, 2007.
7. Parham K. Benign Paroxysmal Positional Vertigo: An Integrated Perspective.
Advances in Otolaryngology. 2014. Article ID 792635, 17 pages.
8. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Adam and Victor’s Principle of Neurology
10th ed. 2014. New York: McGraw Hill Medical.
9. Hornibrook J. Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV): History,
Pathophysiology, Office Treatment and Future Directions. Int J Otolaryngol.
2011; 2011: 835671.
28