Anda di halaman 1dari 2

Pasuruan, 05 April 2018

Kepada :
Kepala Puskesmas Pasrepan
Kab. Pasuruan
di.
PASREPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MARIA MUSLIMAH HANUN, A.Md.Keb
Jabatan : PROMKES
Tempat Kerja : UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan

Dengan ini mengajukan permintaan IZIN PENGAJUAN NIKAH selama :


………………………………….3 Hari……………………………………………
Terhitung mulai tanggal : 9 April 2018
Sampai dengan tanggal : 11 April 2018

Selama menjalankan izin alamat saya adalah di :


Perumahan Pondok Mentari Blok G 17/18 ,
Kec. Kejayan Kab. Pasuruan.
Nomor Telp / HP : 0821 4347 5428

Demikian permohonan izin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

Pengganti Hormat Saya


Pemohon

WAWAN FARIS FARKHAN, S.KM MARIA MUSLIMAH HANUN,A.Md.Keb


NIP.19850228 201502 1 001

Disetujui
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Pasrepan

dr.H.R.GATOT TRISILA
NIP.19650929 200701 1 008