INSTRUMEN

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN PENGHAPUSAN ALKES BERMERKURI DI FASYANKES

Nama Fasyankes : RS Mulya

Alamat : Jl. KH. Hasyim Ashari No. 18, Sudimara Pinang, Kota Tangerang

Status : Swasta

Penanggung Jawab : Ninik Setyowati, SKM

Tanggal pemeriksaan : 23 September 2019

No Variabel Hasil Keterangan

A Kebijakan/ Komitmen
Adanya komitmen pimpinan
a. Adanya SK a. Ada Ada, Pedoman
b. Tidak ada Pengorganisasian
b. Instruksi pimpinan a. Ada Ada, Membuat
b. Tidak ada evaluasi Program
Kerja
c. Komitmen tidak tertulis/ lisan a. Ada Ada
b. Tidak ada
B Pembentukan Tim
a. Adanya Tim yang legal a. Ada Tidak Ada
b. Tidak ada
b. Adanya Tim tetapi tdk dilegalkan a. Ada Tidak Ada
b. Tidak ada
c. Tidak ada tim a. Ada Tidak Ada
b. Tidak ada
C Assessment/ Inventarisasi Alkes
Dilakukan inventarisasi Alkes
a. Terdapat data jumlah alkes seluruhnya a. Ada Ada, Inventaris
b. Tidak ada Alkes RS Mulya th
2019
b. Terdapat data Alkes yang bermerkuri a. Ada Tidak Ada
b. Tidak ada
c. Rencana penempatan/ penyimpanan a. Ada Tidak Ada
sementara b. Tidak ada
d. Terdapat tempat khsusu untuk alkes a. Ada Tidak Ada
bermerkuri b. Tidak ada
e. Terdapat rencana tahapan a. Ada Tidak Ada
penggantian b. Tidak ada
f. Ada tidaknya mekanismen a. Ada Ada, SPO
penghapusan b. Tidak ada
g. Berita acara penghapusan Ketersedian a. Ada Ada, Penghapusan
TPS khusus untuk alkes bermerkuri b. Tidak ada Alat Radiologi
D Penggunaan alkes dan dental amalgam
bermerkuri
a. Termometer bermerkuri/ air raksa Tidak Ada
No Variabel Hasil Keterangan
Jumlah yang masih digunakan : ……………. Unit
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : …………….. Unit
b. Tensimeter bermerkuri/ air raksa Tidak Ada
Jumlah yang masih digunakan : ……………. Unit
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : …………….. Unit
c. Dental amalgam bermerkuri/ air raksa Tidak Ada
Jumlah yang masih digunakan : ……………. gram
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : …………….. gram
E Standar Prosedur Operasional
a. Adanya SPO penghapusan alkes a. Ada Ada
bermerkuri b. Tidak ada
b. Adanya sosialisasi SPO a. Ada Ada
b. Tidak ada
F Perencanaan
a. Adanya perencanaan penggantian a. Ada Tidak Ada
alkes bermerkuri b. Tidak ada
b. Ketersediaan anggaran c. Ada Ada
d. Tidak ada
c. Target penggantian sampai dengan a. 50% 100%
2020 b. 75%
c. 100%
G Implementasi Penggantian
a. Terdapat wadah khusus sebagai a. Ada Ada
tempat penampungan sementara b. Tidak ada
b. Wadah memenuhi syarat a. Ada Tidak Ada
b. Tidak ada
c. TPS memenuhi syarat a. Ada Tidak Ada
b. Tidak ada
d. Terpilah antara TPS B3 dan TPS limbah a. Ada Tidak Ada
B3 alkes bermerkuri. b. Tidak ada
H Penarikan Alat
a. Telah dilakukan penarikan alkes a. Ya Ya, alat radiologi
bermerkuri b. Tidak
b. Berapa persen jumlah alat yang telah a. Dental amalgam = …..% 100%
diganti b. Thermometer = ……%
c. Tensimeter = …..%
I Peningkatan Kapasitas
a. Dilakukan sosialisasi terhadap tenaga a. Ya Ya
dilingkungan fasyankes b. Tidak
b. Dilakukan KIE kepada komunitas a. Ada Tidak Ada
fasyankes dan masyarakat b. Tidak ada
J Komunikasi Informasi dan Edukasi
a. Adanya media penggunaan alkes non a. Ada Tidak Ada
merkuri b. Tidak ada
b. Jenis Media yang digunakan a. Leaflet Tidak Ada
b. Brosur
c. Banner
d. …………..
No Variabel Hasil Keterangan
J Penanganan Tumpahan
a. Adanya SPO penanganan tumpahan a. Ada Ada
b. Tidak ada
b. Ketersediaan kit (spill kit) a. Ada Ada
b. Tidak ada
K Penyimpanan Limbah Merkuri
a. Tersedia SPO Penyimpanan limbah a. Ada Tidak Ada
merkuri b. Tidak ada
b. Tersedia TPSB3 berijin a. Ada Ada
b. Tidak ada
L Pengangkutan Limbah Merkuri
a. Pengangkutan dengan pihak ke 3 a. Ada Ada
berijin b. Tidak ada
b. Pengangkutan dengan kendaraan lain c. Ada Ada
d. Tidak ada
M Kasus alkes bermerkuri pecah dalam satu Tidak Ada
tahun :
a. Termometer : ……………. Unit
b. Tensimeter : …………….. Unit

N Kasus amalgam pengisi gigi yang tumpah ……… kali Tidak Ada
dalam satu tahun :

Banyaknya amalgam yang tumpah kira-kira …….. gram

O Bila pernah terjadi alkes bermerkuri pecah Tidak Ada

dan amalgam merkuri tumpah, bagaimana
penanganannya

Kemana tumpahan dan alat yang pecah

tersebut disimpan

P Kemana alkes dan dental amalgam TPS B3

bermerkuri hasil substitusi disimpan

Q Kendala dalam pelaksanaan penghapusan Tidak Ada

dan penarikan alkes bermerkuri

R Harapan dari kegiatan penghapusan dan

penarikan alkes bermerkuri?
No Variabel Hasil Keterangan