PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS

UPT. PUSKESMAS WONODADI

Ruang : LOKET
Bulan :

No Indikator Ket 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kesesuaian respon Ya
time pendaftaran
Tidak
sampai unit
2 Kelengkapan RM Ya
Tidak
3 Rekam medis Ya
kembali Tidak

Penanggungjawab UKP Pelaksana

dr. Yunike Siwi Hastina Elis Saidah

NIP: 19820612 200901 2 013

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wonodadi

Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes

NIP: 19651210 198603 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS

UPT. PUSKESMAS WONODADI

Ruang : POLI UMUM (BP)

Bulan :

No Indikator Ket 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kesesuaian Respon time Ya
dengan standart Tida
k
2 Kesesuaian pemilahan Ya
tempat sampah Tida
k
3 Kelengkapan rekam Ya
medis Tida
k

Penanggungjawab UKP Pelaksana

dr. Yunike Siwi Hastina Gemi, Amd.Kep

NIP: 19820612 200901 2 013 NIP: 19660312 198812 2 005

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wonodadi

Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes

NIP: 19651210 198603 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS

UPT. PUSKESMAS WONODADI

Ruang : POLI GIGI

Bulan :

No Indikator Ket 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kesesuaian Respon time Ya
dengan standart Tida
k

Penanggungjawab UKP Pelaksana

dr. Yunike Siwi Hastina Umi Istiqomah

NIP: 19820612 200901 2 013 NIP: 19780602 200012 2 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wonodadi

Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes

NIP: 19651210 198603 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS

UPT. PUSKESMAS WONODADI

Ruang : LABORAT
Bulan :
No Indikator Ket 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kelengkapan Ya
Pengisian buku Tida
monitoring k

Penanggungjawab UKP Pelaksana

dr. Yunike Siwi Hastina Malis Muslimah, Amd.Lab

NIP: 19820612 200901 2 013 NIP: 19790909 200604 2 028

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wonodadi

Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes

NIP: 19651210 198603 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS

UPT. PUSKESMAS WONODADI

Ruang : POLI KIA

Bulan :

No Indikator Ket 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kelengkapan monitoring Ya
Tida
k
2 Pemilahan sampah medis Ya
non medis Tida
k
3 Kesesuaian Respon time Ya
dengan standart Tida
k

Penanggungjawab UKP Pelaksana

dr. Yunike Siwi Hastina Sri Andriani, Amd.Keb

NIP: 19820612 200901 2 013 NIP:19710525 199102 2 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wonodadi
 Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes
NIP: 19651210 198603 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS

UPT. PUSKESMAS WONODADI

Ruang : UGD

No Indikator Ket 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pemilahan sampah Medis Ya
infeksius dan non infeksius Tidak

2 Kelengkapan monitoring Ya
Tidak
Bulan :

Penanggungjawab UKP Pelaksana

dr. Yunike Siwi Hastina Andik dedi S. S.Kep.Ns. M.kes.

NIP: 19820612 200901 2 013

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wonodadi

Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes

 NIP: 19651210 198603 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS

UPT. PUSKESMAS WONODADI

Ruang : APOTEK
Bulan :
No Indikator Ket 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kesesuaian suhu dan Ya
kelembaban ruang
farmasi dan gudang
Tida
farmasi terhadap suhu k
dan kelembaban optimal

2 Pemberian Etiket Pada Ya

Obat Tida
k

Penanggungjawab UKP Pelaksana

dr. Yunike Siwi Hastina Siti Fatonah, Amd.Farm

NIP: 19820612 200901 2 013 NIP: 19690304 199302 2 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wonodadi
 Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes
NIP: 19651210 198603 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS

UPT. PUSKESMAS WONODADI

Ruang : RAWAT INAP

Bulan :

No Indikator Ket 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kesesuaian tetesan infus Ya
dengan advice Tida
k
2 Kelengkapan monitoring Ya
Tida
k

Penanggungjawab UKP Pelaksana

dr. Yunike Siwi Hastina Eri Novida

NIP: 19820612 200901 2 013

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wonodadi
 Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes
NIP: 19651210 198603 1 013