Nama : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
Jenis Kelamin :L/P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
Penurunan
Stridor berat Pernafasan Suhu : . . . . . . . Kesadaran
dangkal
Kesukaran pernafasan Hemiparese akut
GCS: E:.......V:.......
berat dan penurunan kesadaran
SaO2 < 90
M:......... Nyeri dada
HR < 50 atau kardiak
ATS 2 Sesak nafas Reflex Cahaya:...
>150x/min (Dws) ........................... Demam dengan
berat
Dewasa:........x/mnt Kelemahan
Kulit lembab, hipotensi dgn Pupil: ........mm/
efek hemodinamik Hemipareisi/
Anak2 : .........x/mnt ..........mm
disfagia akut
Perdarahan berat Akral: ................ Mata kena cairan
Bayi : ............x/mnt
alkali/asam
Riwayat alergi
Overdosis obat dgn obat : Multiple trauma
hipoventilasi Mayor
.......... Trauma berat,
Gangguan perilaku
Fracture mayor, amputasi
berat dgn ancaman Riwayat alergi
terhadap kekerasan makanan : Minum
yg berbahaya sedative/keracunan
.... .... Kena bisa binatang
Sesak nafas dg
riwayat TB Paru Extremitas tidak
ada sensasi
Trauma pd penyakit
Sesak nafas dg risiko tinggi
Sat. O2 90 – 95%
Stable neonatus
Kekerasan pada
anak
Stress berat
Perdarahan ringan Nyeri sedang
Aspirasi benda Mual/diare tanpa
asing tanpa ggn dehidrasi
pernafasan Nyeri perut non
CKR spesifik
Iritasi mata dgn Trauma dada tanpa nyeri
visus normal iga dan ggn
pernafasan
Trauma extremitas :
keseleo pergelangan Sukar menelan
ATS 4 kaki, kemungkinan fraktur, tanpa gangguan
luka ringan, dg normal tanda2 pernafasan
vital dan nyeri ringan dan Masalah kesehatan
sedang mental yg semi mendesak,
Balutan ketat tanpa tidak ada risiko terhadap
gangguan neuro vascular diri sendiri atau orang lain
Sendi bengkak dan
merah
Nyeri ringan tanpa
tanda2 resiko tinggi
Riwayat penyakit
risiko rendah
Gejala ringan dari
penyakit
ATS 5
Luka kecil/lecet
Kontrol luka
Imunisasi
Perilaku/psikiatrik:
gejala kronis.
KATEGORI ATS MAKSIMUM WAKTU TUNGGU KETERANGAN
KATEGORI 1 Segera Resusitasi
KATEGORI 2 10 menit Emergency/ Gawat Darurat
KATEGORI 3 30 menit Urgent/ Darurat
KATEGORI 4 60 menit Semi Darurat
KATEGORI 5 120 menit Tidak Darurat Tidak Darurat
Petugas Triase
…………………………………………
(Tanda Tangan dan Nama Jelas)