PT PLN (Persero) 1

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

SURALAYA

Formulir Kesanggupan Mengajar (instruktur PLN/Instansi Lain) 1

KONFIRMASI KESANGGUPAN MENGAJAR

Pembelajaran :. . . ............................................................
Periode : ........................................................... Angkatan : ..........

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . .
NIP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grade : . .. . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . .
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . .
Unit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . .
Alamat Kantor :............................................................
.............................................................
No. Ident/KTP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No Rekening : . . . . . . . . . . . . . . . ......... . . . . . . …….. Atas Nama . . . .. . .. . . .. . .. . . . . .
Bank . . . . ... . . . . Cabang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . .
No NPWP :............................................................
No. Tlp / HP :............................................................
Email :............................................................

Menyatakan kesanggupan untuk mengajar pada program pembelajaran . . . . . ............ ............. . . . . dengan
mata pelajaran sesuai jadwal yang ditetapkan Udiklat, dan memenuhi kewajiban yang tercantum dalam surat
No. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (nomor surat undangan Instruktur).

Mengetahui, ......................., ............................., .........

Atasan Langsung Instruktur yang bersangkutan,

(......................................................) (.....................................................)

Catatan :
Form yang sudah ditandatangani agar dikirim melalui faximile (0254 – 571219, 572118) atau email
(pengajaran.suralaya@gmail.com) paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan pembelajaran.

- Seluruh isian wajib diisi oleh Instruktur

- Bagi Instruktur purna, tidak perlu menyetujui atasan langsung

www.pln.co.id