1

KESEHATAN DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT TK. II dr. SOEPRAOEN

KERANGKA ACUAN PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT TK. II dr. SOEPRAOEN
TAHUN 2014

MALANG, MARET 2014

 2

I. PENDAHULUAN
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan wujud
komitmen rumah sakit dalam memberikan pelayanan yang semakin baik disamping
juga agar rumah sakit tetap bertahan diantara makin banyaknya kompetitor bidang
pelayanan kesehatan. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua
unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik,
ataupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui program
penjaminan mutu.
Berdasarkan program kerja peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Tk. II dr. Soepraoen tahun 2014, maka disusunlah Kerangka acuan program peningkatan
mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen tahun 2014 untuk
memberikan gambaran nyata tentang pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen..

II. LATAR BELAKANG

Sebagai rumah sakit rujukan di Kesdam v/brawijaya sekaligus Pelaksana
Pelayanan Kesehatan tk. II, maka Rumah sakit Tk. II dr. Soepraoen
merencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien diarahkan
pada pencapaian Indikator mutu rumah sakit yang meliputi: indikator klinis, indikator
manajerial, indikator standar keselamatan pasien dan Standar Mutu Pelayanan (SMP)
masing-masing bagian yang berorientasi pada waktu dan berdasarkan pada efektifitas
(effectiveness), efisien (efficiency), keselamatan (safety) dan kelayakan (appropnateness).
Pemantauan standar mutu pelayanan (SMP) sudah dilakukan dari program sebelumnya,
pada tahun ini ditambahkan dengan pemantauan indikator klinis, indikator manajerial,
indikator standar keselamatan pasien sesuai dengan kriteria akreditasi.

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Menjamin keberlangsungan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit tk. II dr. Soepraoen.
B. Tujuan Khusus
a. Mendidik staf untuk memiliki kesadaran akan mutu dan
keselamatan pasien.
b. Mencegah situasi yang meningkatkan resiko atau berpotensi
meningkatkan resiko pelayanan.
c. Meningkatkan upaya antisipasi terhadap munculnya masalah
serta meningkatkan pembelajaran organisasi melalui masalah yang
ada.
 3

d. Mengevaluasi indikator mutu di area klinik, manajerian dan

sasaran keselamatan pasien pada tahun 2014 dituap unit sasaran
dengan membandingkan hasil pencapaian dengan standar yang telah
ditetapkan.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok
Peningkatan mutu Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen
B. Rincian Kegiatan
1. Penyusunan perencanaan program, pedoman, panduan dan SPO.
2. Pelaksanaan rapat mutu minimal setiap bulan.
3. Pelaksanaan diklat PMKP
4. Pengumpulan data indikator mutu dan data insiden keselamatan
pasien dari setiap unit kerja
5. Evaluasi clinical patway
6. Pencanangan gerakan sadar lapor (Gedor)

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Membentuk Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

B. Menyusun Pedoman, Panduan dan SPO
C. Mensosialisasikan Pedoman, Panduan dan SPO
D. Melaksanakan diklat PMKP
E. Membentuk Penanggung Jawab indikator mutu di setiap Unit Kerja
F. Pengumpulan, pencatatan dan pelaporan indikator mutu dari unit kerja
dilaporkan setiap bulan kepada Komite PMKP.
G. Mengumpulkan data pelaksanaan clinical patway
H. Mencanangkan gerakan Sadar Lapor (Gedor).
I.Rapat mutu dilaksanakan setiap bulan, dipimpin Kepala Rumah Sakit dan
dihadiri oleh tiap unit kerja untuk membahas nilai pencapaian indikator
mutu di setiap unit kerja
.
VI. SASARAN

Sasaran dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

rumah sakit tk. II dr. Soepraoen adalah:

A. Terbentuknya Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

B. Tersusunnya pedoman, panduan dan SPO
C. Tersosialisasikannya pedoman, panduan dan SPO
 4

D. Terlaksananya diklat PMKP

E. Terbentuknya penanggung jawab indikator mutu disetiap unit kerja
F. Terlaksananya kegiatan pencanangan Gerakan Sadar Lapor (Gedor)
G. Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator mutu dan clinical patway
Rumah Sakit 100% dan seluruh unit kerja
H. Tercapainya pengolahan data indikator mutu setiap bulan
I. Tercapainya analisis data indikator mutu setiap bulannya
J. Rapat mutu dilaksanakan setiap bulan yang dipimpin Kepala Rumah Sakit

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Tahun 2014

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Rapat Komite Mutu dan x x x x x x x x x x
Keselamatan Pasien
2 Menyusun Program x
kerja Komite Mutu
3 Menyusun Kebijakan x x x x x x
Mutu, Pedoman,
Panduan dan SPO
4 Sosialisasi x x
5 Diklat Mutu x
6 Pengumpulan data x x x x

VIII. PEMBIAYAAN

Pembiayaan program dibebankan kepada biaya operasional rumah

sakit dengan perincian sebagai mana terdapat dalam lampiran.

IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Evaluasi kegiatan dilaksanakan setiap akhir pelaksanaan kegiatan dan

evaluasi program dilaksanakan pada akhir tahun program oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dan hasil evaluasi diserahkan kepada Pimpinan Rumah Sakit,
kemudian dilakukan tindak lanjut dari hasil yang didapat.

X. PENCATATAN DAN PELAPORAN

 5

A. Pencatatan dan pelaporan kegiatan dilaksanakan pada setiap akhir kegiatan

dalam bentuk laporan pelaksanaan kegiatan yang meliputi, TOR, laporan
pelaksanaan kegiatan,UAN, dokumentasi.
B. Pengumpulan dan pemantauan indikator mutu :
1. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu dilakukan oleh Kepala
Instalasi terkait beserta analisa dan rencana tindak lanjut
2. Laporan dikumpulkan ke staf komite mutu dan keselamatan pasien
untuk kemudian dianalisa lebih lanjut oleh Komite Mutu.
3. Laporan pelaksanaan program kerja selanjutnya diajukan kepada
Karumkit untuk

Malang, Maret 2014

Kepala Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen

dr. Sofyan Solichin MM

Kolonel Ckm NRP. 31441
 6

Lampiran 1
RENCANA ANGGARAN PROGRAM KERJA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN2014
RINCIAN ANGGARAN
NO KEGIATAN SASARAN JADWAL
KEGIATAN (Rp)
1 Membentuk Komite Mutu - Rapat mutu Karumkit, Ka Instal, Kasi, Kaur Maret 2014 500,000
dan Keselamatan Pasien - Menyusun Pedoman KMKP 500,000
- Melengkapi sarana kantor 1,000,000
- Pengadaan ATK 1,000,000
2 Menyusun Pedoman, - Rapat mutu Karumkit, Ka Instal, Kasi, Kaur April - Agustus 2,500,000
Panduan dan SPO - Penggandaan naskah 2,000,000
3 Melaksanakan diklat PMKP - Sosialisasikan Pedoman, Seluruh Ka Instal, Kasi, Kaur, ka Unit April - Agustus 1,000,000
Panduan dan SPO
- Diklat manajemen Mutu Seluruh Ka Instal, Kasi, Kaur, ka Unit April - Agustus 700,000
- Diklat manajemen resiko Kepala Unit April - Agustus 2,000,000
- Diklat IKP, RCA dan FMEA Kepala Unit April - Agustus 2,000,000
Petugas pengumpul data dan April - Agustus 2,000,000
- Pelatihan indikator mutu
verivikator
- Sosialisasi ke unit kerja Lab, Rad, Jangmed, Bendahara, Pers April - Agustus
4 Pencanangan gerakan Sadar Seluruh personil Desember 3,000,000
- Pengadaan PIN
Lapor (Gedor)
JUMLAH 18,200,000