PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RSUD ABDOEL WAHAB SJAHRANIE

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793
SAMARINDA

Samarinda, 05 Oktober 2019

VISUM ET REPERTUM
No. /IKFML/TU3.1/IX/2019
PRO JUSTITIA

---------- Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Amallia Nanda Sari dan dr. Daniel Umar, SH,
SpF adalah dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah Abdoel Wahab Sjahranie
Samarinda, berdasarkan atas surat permintaan Visum Et Repertum dari Kepolisian Daerah
Kalimantan Timur Resor Kota Samarinda dengan nomor surat: R/58/X/2019/Sektor Ulu
tertanggal 05 Oktober 2019 yang ditanda tangani oleh: ----------------------------------------------
---------- Nama : KETLER MARUDUT, ------------------------------------------------------
---------- Pangkat/NRP : AIPTU/68040624, ------------------------------------------------------------
---------- Jabatan : AN. KAPOLSEKTA SAMARINDA ULU KA SPK “B”, -------------
Maka dengan ini kami menerangkan bahwa pada 05 Oktober 2019, pukul 09.40 Waktu
Indonesia bagian Tengah, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda, telah melakukan pemeriksaan terhadap pasien/korban dengan nomor rekam medis
01.07.67.69 dengan identitas menurut surat tersebut adalah: ------------------------
---------- Nama : GUSTI APRELIA NURMADIANTI, --------------------
---------- Tempat Tanggal Lahir : Sanga-sanga, 20 April 2000, -------------------------------
---------- Jenis Kelamin : Perempuan, ---------------------------------------------------
-----------Suku Bangsa : Indonesia, -----------------------------------------------------
---------- Agama : Jawa, -----------------------------------------------------------
---------- Pekerjaan : Mahasiswi, ---------------------------------------------------
---------- Alamat : Jl. Manunggal Jaya RT. 002 Kel. Sanga-sanga Muara
Kec. Sanga-sanga Kab. Kukar, ----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN: ---------------------------------------------------------------------------
1. Pasien/Korban datang ke rumah sakit dalam keadaan sadar penuh dengan tingkat kesadaran
angka lima belas dari skala lima belas.-------------------------------------------------
2. Pasien/Korban mengaku dipukul oleh orang yang dikenal 1 minggu yang lalu --------
3. Pada pasien/korban ditemukan :----------------------------------------------------------------------
a. Tanda-tanda Vital : tekanan darah seratus dua puluh enam per enam puluh Sembilan
milimeter air raksa (126/69 mmHg), frekuensi nadi seratus tiga kali per menit
(103x/menit), frekuensi pernapasan dua puluh kali per menit (20x/menit). ---------------
b. Pada kepala belakang, terdapat luka memar, ukuran dua kali satu sentimeter (2x1 cm).
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Pada lengan atas kanan bagian depan. terdapat luka memar, ukuran tiga kali empat
sentimeter (3x4 cm) dan dua kali dua sentimeter (2x2 cm). ---------------------------------
4. Terhadap pasien/korban dilakukan pemeriksaan dan dipulangkan dalam keadaan umum
baik.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Halaman 1 / 2
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
RSUD ABDOEL WAHAB SJAHRANIE
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793
SAMARINDA

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki yang berumur 23 tahun ini ditemukan: --
1. Adanya luka memar pada kepala. Terdapat luka memar lengan kanan atas. Kelainan diatas
akibat kekerasan benda tumpul. -----------------------------------------------------------------------
2. Kekerasan tersebut diatas tidak menyebabkan penyakit / halangan dalam menjalankan
pekerjaan jabatan atau mata pencahariannya. -------------------------------------------------------

---------- Demikianlah keterangan ini telah diuraikan dengan sejujur-jujurnya dan dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, serta dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan sebagai dokter. ------------------------------------------------------------------------

Mengetahui,
Dokter Spesialis Forensik Dokter Jaga IGD

dr. Daniel Umar, SH, Sp.F dr. Amallia Nanda Sari

Nip. 19591028 198903 1 010

Mengetahui
Halaman 2 / 2
Dokter Spesialis Forensik

dr. Kristina Uli, Sp.F

Nip. 19780418 200904 2 004