DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS TUMBU- TUMBU JAYA

Jl. Poros Tumbu- Tumbu Jaya (Lrg. Gunung Teo)- Andoolo Kec. Kolono Timur

Tumbu-Tumbu Jaya, 05 September 2019

No : /PKM/SPBO/PKM-TTJ/VIII/2019
Perihal : Surat Permintaan Bon Obat
Lampiran : II (dua) Halaman
Kepada Yth,
Kepala Instalasi Farmasi Kabupaten Konawe
Selatan
Di Tempat
Dengan Hormat,

Sehubungan dengan kekurangan stok obat dan BMHP di Puskesmas Tumbu-Tumbu

Jaya maka kami ajukan permintaan Bon. Adapun daftar obat adalah sebagai berikut
(terlampir).

Demikian surat permintaan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tumbu-Tumbu Jaya Petugas Pelayanan Kefarmasian

Laode Rahim, SKM, M.Kes Aivi Yola Dwiputri, S.Farm, Apt

NIP. 19671231 199003 1 080 NRPK. 21.7.0505521
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS TUMBU- TUMBU JAYA
Jl. Poros Tumbu- Tumbu Jaya (Lrg. Gunung Teo)- Andoolo Kec. Kolono Timur

LAMPIRAN DAFTAR BON OBAT

Pemakaian
Sisa
No Nama Obat Satuan 1 Bulan Permintaan
Stok
(Sasaran)
1. Antasida DOEN I tablet kunyah Tab 0 400 500
2. Amlodipin Kaplet 10 mg Tablet 0 200 300
3. Asam mefenamat tablet 500 mg Tab 0 500 700
4. Deksametason tablet 0,5 mg Tab 0 100 500
5. Etakridin (Rivanol) larutan 0,1% Btl 0 10 30
btl 100
Etanol 70 % larutan
6. ml 0 10 30
7. Glimeperide tablet 2 mg Tab 0 100 200
8. Ibuprofen Suspensi 100 mg/ 5 ml Btl 5 10 20
9. Ibuprofen tablet 200 mg Tab 0 200 300
10. Kalsium glukonat 100 mg/ml Vial 0 10 20
11. Kalsium Laktat Tablet 500 mg Tab 0 200 500
12. Kuinin (Kina) tablet 200 mg Tab 0 60 120
13. Magnesium Sulfat inj. 20% Vial 0 10 20
14. NaCl larutan infus 0,9 % Btl 0 10 25
15. Natrium Diklofenak tablet 25 mg Tab 0 200 500
16. Parasetamol sirup 120 mg/5ml Botol 5 10 20

17. Permetrin krim 5% Tube 0 10 25

18. Primakuin tablet 15 mg Tab 0 200 200
19. Salisil Bedak 2 % Pot 0 10 25
20. Strip Kolesterol Humasens Strip 0 40 100
Strip Asam Urat Humasens
21. Strip 0 20 50
22. Strip Glukosa Humasens Strip 0 20 50
Lidocaine comp. inj. 2% - 2 ml
23. (pehacain) Ampul 0 20 50
24. Infuset dewasa (15 drops/ml) Pcs 0 20 50
25. Masker Tie On Dus 0 3 5
26. Handscoon Steril No. 7 Pcs 7 50 50
27. Rapid Tes HIV Pcs 0 60 60
Rapid Tes Hepatitis
28. Pcs 0 60 60
29. Pipet Mikro Pcs 0 40 40
30. Rapid Anti Hbs Pcs 0 1 1
Reagen Pemeriksaan Golongan
31. Darah (ABO Screen) Set 0 3000 orang 150

32. OAT Kategori I Dewasa Box 0 2 3

33. Susu Nutrien Junior 800 g Kaleng 0 5 10

34. Susu Lactogen Prematur 400 g Kaleng 0 4 5

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS TUMBU- TUMBU JAYA
Jl. Poros Tumbu- Tumbu Jaya (Lrg. Gunung Teo)- Andoolo Kec. Kolono Timur

Pemakaian
Sisa
No Nama Bahan Untuk Gigi Satuan 1 Bulan Permintaan
Stok
(Sasaran)

35. Single Bond Universal RF Vial 66 Botol 0 1 1

36. Viltex Z 250 Warna A 3,5 Botol 0 1 1

37. Viltex Z 250 Warna A 3 Botol 0 1 1

38. Viltex Z 250 Warna A 2 Botol 0 1 1

39. Viltex Z 250 Warna A 1 Botol 0 1 1

40. Filtex FM Z350 XT (A3) Botol 0 1 1

41. Filtex FM Z350 XT (A2) Botol 0 1 1

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tumbu-Tumbu Jaya Petugas Pelayanan Kefarmasian

Laode Rahim, SKM, M.Kes Aivi Yola Dwiputri, S.Farm, Apt

NIP. 19671231 199003 1 080 NRPK. 21.7.0505521