REGISTER IMUNISASI BAYI - BATITA DI UNIT PELAYANAN

NAMA UNIT PELAYANAN KESEHATAN :

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
TAHUN :

NOMOR TANGGAL IMUNISASI

Jenis IMUNISASI DPT - HB - HIB
NO NAMA BAYI / BATITA Kelamin TGL LAHIR Nama Orang Tua ALAMAT RT/RW HBO (0-7 HARI) BCG OPV 1 DPT-HB-Hib (1) OPV 2 DPT-HB-Hib (2) OPV 3 DPT-HB-Hib (3) OPV 4 IPV CAMPAK LENGKAP LANJUTAN CAMPAK LANJUTAN VITAMIN A ASI EKSLUSIF KET
BARU LAMA L/P KIPI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
KOTAMADYA : JAKARTA SELATAN
KECAMATAN : PANCORAN
KELURAHAN :
JUMLAH POSYANDU YANG DIKUNJUNGI :
JUMLAH POSYANDU YANG SEHARUSNYA DIKUNJUNGI :

HASIL IMUNISASI :

BAYI
Hep B0 IMUNISASI
NO HASIL IMUNISASI BCG OPV 1 DPT-HB-HIB (1) OPV 2 DPT-HB-HIB (2) OPV 3 DPT-HB-HIB (3) OPV 4 IPV CAMPAK
(0-7 hari) LENGKAP
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 POSYANDU
KIA
2 PUSKESMAS

3 RB/RSB SWASTA
4 BIDAN SWASTA
UMUM
5 DOKTER
ANAK
6 RUMAH SAKIT
7 BALKESMAS / POLIKLINIK
8 KUA (CATEN)
JUMLAH

BATITA
IBU HAMIL WUS
DPT-HB-HIB CAMPAK
NO HASIL IMUNISASI LANJUTAN LANJUTAN
TT1 TT2 TT ULANG TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
L P L P
POSYANDU
KIA
PUSKESMAS

RB/RSB SWASTA
BIDAN SWASTA
UMUM
DOKTER
ANAK
RUMAH SAKIT
BALKESMAS / POLIKLINIK
KUA (CATEN)
JUMLAH

DPT/HB-
JENIS VAKSIN BCG OPV IPV HEP CAMPAK TT DT TD
HIB
SISA BULAN LALU PERAWATAN VAKSIN
PENERIMAAN
JUMLAH JUMLAH HARI DENGAN SUHU LEMARI ES
PEMAKAIAN < 2° c > 8° c
SISA AKHIR
IP VAKSIN
BIDAN SWASTA
RB SWASTA
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Tempat Pelaksanaan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan / Tahun :

IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam )
TEMPAT
MERAH DI LAIN-LAIN
NO NAMA ANAK / WUS JENIS KELAMIN JENIS VAKSIN NO BATCH EXP DATE PEMBERI IMUNISASI TANGGAL PELAYANAN KONDISI AKHIR
UMUR ALAMAT DEMAM BENGKAK LOKASI MUNTAH (SEBUTKAN)
IMUNISASI
L P

TEMPAT Pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu Jakarta,

Juka ditemukan gejala : Kepala Puskesmas kel………………….
1. Tidak mau menetek/minum
2.Pucat/biru
3. Sesak nafas
4. Muntah berlebihan
5. Demam tinggi ……………………………..
6. Menangis terus-menerus lebih dari 3 jam ………………………………
7. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

) Kondisi akhir : Sembuh, dirawat, meninggal
*) Pada kolom jenis kelamin diisi tanggal lahir
**) Pemberi imunisasi : Dokter, bidan, perawat
 REKAP LAPORAN PEMAKAIAN DISPOSIBLE
Puskesmas Kelurahan Pancoran
BULAN :

Spuit 0,05 Spuit 0,5 Spuit 5 cc Safety Box

No Puskesmas
sisa bln lalu diterima dipakai sisa sisa bln diterima dipakai sisa sisa bln diterima dipakai sisa sisa bln lalu diterima dipakai sisa
lalu lalu

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - -

Mengetahui Jakarta,
Kepala Puskesmas ……… Penanggung Jawab Imunisasi

………………… ……………………
NIP. …………………….
 REKAP LAPORAN PEMAKAIAN VAKSIN
Puskesmas Kelurahan ……………..
BULAN :

JUMLAH VAKSIN

Pengeluaran
No Vaksin Sisa Stock Bulan
sisa bln lalu diterima Total Stock Total Pengeluaran ini
BPM / RS Puskes

1 BCG - -
2 OPV - - -
3 IPV - - -

4 DPT-HB-HIB - - -

5 CAMPAK - - -

6 HEPATITIS B0 - - -

7 TT - - -

8 DT - - -

9 TD - - -

Mengetahui Jakarta,
Kepala Puskesmas ……… Penanggung Jawab Imunisasi

………………… ……………………
NIP. …………………….
IP