Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab

Ketua Komite PMKP

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun dan 1. Memerintahkan dan 1. Bertanggung jawab
merencanakan menugaskan staf dalam terhadap pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan melaksanakan Program program peningkatan
program kerja PMKP Peningkatan Mutu dan mutu dan keselamatan
2. Memimpin, Keselamatan Pasien pasien rumah sakit
mengkoordinir, dan 2. Meminta laporan 2. Bertanggung jawab
mengevaluasi pelaksanaan program terhadap pelaksanaan
pelaksanaan peningkatan mutu dan kegiatan yang
operasional PMKP keselamatan pasien berhubungan dengan
secara efektif, efisien dari unit kerja terkait mutu dan keselamatan
dan bermutu 3. Melakukan koordinasi pasien
3. Mengumpulkan data dengan unit-unit kerja 3. Bertanggung jawab
indikator baik dari di lingkungan RSIA untuk melaporkan hasil
Koordinator Nirmala Kediri terkait pelaksanaan program
Peningkatan Mutu pelaksanaan program peningkatan mutu dan
maupun dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Koordinator keselamatan pasien kepada Direktur RSIA
Keselamatan Pasien 4. Memberikan Nirmala Kediri Medan
RS dan unit kerja pengarahan dalam hal 4. Bertanggung jawab
terkait penyusunan, terhadap ketersediaan
4. Menganalisa data pelaksanaan, evaluasi, data dan informasi
indikator mutu dan tindak lanjut yang berhubungan
pelayanan baik rekomendasi dari dengan mutu dan
indikator mutu klinis program peningkatan keselamatan pasien
RS maupun indikator mutu dan keselamatan rumah sakit
mutu manajerial RS pasien 5. Bertanggung jawab
serta indikator dalam pemberian
keselamatan pasien Meminta data dan informasi informasi yang
5. Mengevaluasi yang berhubungan dengan berhubungan dengan
pelaksanaan 5 (lima) mutu dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan
area prioritas yang dari unit-unit kerja di pasien rumah sakit
sudah ditetapkan oleh lingkungan RSIA Nirmala
Direktur dengan fokus Kediri Bertanggung jawab terhadap
utama pada disiplin dan kinerja kerja staf
penggunaan PPK, di Komite Peningkatan Mutu
clinical pathway dan dan Keselamatan Pasien
indikator mutu kunci
 6. Melaksanakan analisis
terhadap data yang
dikumpulkan dan
diubah menjadi
informasi
7. Melakukan validasi
data PMKP secara
internal dan dilakukan
secara periodik
8. Menyebarkan
informasi tentang
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
secara regular melalui
rapat staf

Meningkatkan pengetahuan
anggota dengan memberikan
pelatihan terhadap staf yang
ikut serta dalam program
PMKP
Sekretaris Komite PMKP

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Mengatur rapat dan 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
jadwal rapat Komite pelaksanaan program terhadap kegiatan
PMKP peningkatan mutu dan administratif di
2. Menyiapkan ruang rapat keselamatan pasien Komite Peningkatan
dan perlengkapan yang dari unit kerja terkait Mutu dan
diperlukan 2. Melakukan koordinasi Keselamatan Pasien
3. Membantu meminta dengan unit-unit kerja 2. Bertanggung jawab
laporan indikator di lingkungan RSIA terhadap pelaksanaan
kepada unit kerja terkait Nirmala Kediri terkait kegiatan yang
4. Menganalisis data pelaksanaan program berhubungan dengan
PMKP bersama ketua peningkatan mutu dan mutu dan keselamatan
dan anggota Komite keselamatan pasien pasien
PMKP 3. Meminta data dan 3. Bertanggung jawab
5. Mendokumentasikan informasi yang melaporkan hasil
hasil pencapaian berhubungan dengan kegiatan administratif
indikator area klinis, mutu dan keselamatan kepada Ketua Komite
manajerial dan indikator pasien dari unit-unit Peningkatan Mutu dan
sasaran keselamatan kerja di lingkungan Keselamatan Pasien
pasien RSIA Nirmala Kediri
6. Menjadi notulen di 4. Melakukan
setiap kegiatan komunikasi internal
pertemuan Komite dan eksternal kepada
PMKP unit kerja di
7. Mengorganisir lingkungan RSIA
kebutuhan logistik Nirmala Kediri dan
Komite PMKP pihak luar melalui
8. Membantu surat tertulis, email,
berkoordinasi dalam dan telepon
kegiatan internal dan
eksternal Komite PMKP
9. Mengerjakan tugas –
tugas administratif dan
kesekretariatan lainnya
Koordinator Peningkatan Mutu
Uraian Tugas Wewenang
1. Melaksanakan 1. Meminta laporan
kegiatan program
peningkatan mutu di
RSIA Nirmala Kediri
2. Menyusun panduan
indikator mutu
3. Membuat metode
pemantauan indikator
mutu klinis dan 2. Melakukan koordinasi
manajerial
4. Menyusun formulir
pemantauan indikator
mutu
5. Berkoordinasi dengan
unit terkait dalam
penyelenggaraan
pemantauan indikator
mutu dan pelaksanaan
clinical pathway
6. Menganalisa hasil 3. Meminta data dan
pencapaian indikator
mutu
7. Membuat laporan
periodik hasil
pemantauan indikator
mutu
8. Melakukan
perbandingan hasil
pemantauan indikator
mutu secara periodik
dengan standar
nasional serta rumah
sakit lain yang sejenis
9. Melaksanakan
komunikasi secara
internal dan eksternal
tentang pencapaian
mutu dan pelaksanaan
clinical pathway
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
pelaksanaan terhadap pemantauan
pemantauan program Program Indikator
indikator mutu Mutu dan pelaksanaan
penjaminan mutu dan clinical pathway
pelaksanaan clinical 2. Bertanggung jawab
pathways dari unit terhadap penyusunan
kerja terkait laporan pemantauan
indikator mutu dan
dengan unit-unit kerja pelaksanaan clinical
di lingkungan RSIA pathway di Komite
Nirmala Kediri terkait Peningkatan Mutu dan
pelaksanaan Keselamatan Pasien
pemantauan indikator 3. Bertanggung jawab
mutu serta pelaksanaan terhadap pelaksanaan
clinical pathway dan kegiatan yang
hal-hal lainnya yang berhubungan dengan
berhubungan dengan inovasi mutu dan
mutu rumah sakit pelaksanaan clinical
pathway dan
informasi yang Manajemen resiko di
berhubungan dengan rumah sakit
mutu dan pelaksanaan 4. Bertanggung jawab
clinical pathway rumah untuk melaporkan hasil
sakit dari unit-unit pelaksanaan pemantau
kerja di lingkungan an indikator mutu dan
RSIA Nirmala Kediri pelaksanaan clinical
pathway serta
kegiatan-kegiatan
mutu lainnya kepada
Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
5. Bertanggung jawab
terhadap pengolahan
data dan informasi
yang berhubungan
dengan mutu dan
pelaksanaan
 kepada unit kerja di
lingkungan dan pihak
luar melalui surat
tertulis, email dan
telepon
10. Membantu
berkoordinasi dalam
kegiatan internal dan
eksternal program
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan
pelaksanaan validasi
data internal khusus
indikator mutu
12. Membuat alat ukur
validasi khusus
indikator mutu
13. Menyelenggarakan
kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator
mutu berkoordinasi
dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis
komparatif hasil
validasi internal
dengan data unit
terkait
15. Membuat laporan hasil
validasi internal
khusus indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan
Kepala Bagian
Perencanaan dan
Informasi dalam
mengunggah hasil
pencapaian indikator
mutu yang telah
dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh
Direktur
Sekretaris Peningkatan Mutu

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun indikator 1. Meminta laporan Tanggung Jawab
mutu area klinis dan pelaksanaan 1. Bertanggung jawab
manajerial pemantauan indikator terhadap pemantauan
2. Menyusun format mutu area klinis dan indikator area klinis
pengumpulan indikator manajerial dan manajerial
mutu area klinis dan 2. Melakukan koordinasi 2. Bertanggung jawab
manajerial dengan unit – unit terhadap penyusunan
3. Menganalisa hasil kerja di lingkungan laporan pemantauan
pencapaian indikator RSIA Nirmala Kediri indikator area klinis
mutu area klinis dan 3. Meminta data dan dan manajerial
manajerial informasi yang 3. Bertanggung jawab
4. Membuat laporan berhubungan dengan terhadap pelaksanaan
periodik hasil mutu manajerial di kegiatan yang
pemantauan indikator lingkungan RSIA berhubungan dengan
mutu area klinis dan Nirmala Kediri mutu rumah sakit
manajerial 4. Bertanggung jawab
5. Menyelenggarakan dan dalam pemberian
menyiapkan kegiatan informasi yang
sosialisasi internal berhubungan dengan
rumah sakit tentang kegiatan mutu rumah
pencapaian indikator sakit
mutu area klinis dan
manajerial
6. Menyusun
rekomendasi terhadap
hasil pemantauan
indikator mutu area
klinis dan manajerial
7. Membantu
berkoordinasi dalam
kegiatan internal dan
eksternal program
PMKP
Penanggungjawab Unit

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun indikator 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
mutu unit kerja pelaksanaan terhadap pemantauan
2. Menyusun format pemantauan indikator indikator mutu unit
pengumpulan indikator mutu unit kerja kerja
mutu unit kerja 2. Melakukan koordinasi 2. Bertanggung jawab
3. Mengumpulkan dengan unit – unit terhadap penyusunan
laporan harian dan kerja di lingkungan laporan pemantauan
bulanan RSIA Nirmala Kediri mutu unit kerja
4. Menganalisa hasil Meminta data dan 3. Bertanggung jawab
pencapaian indikator informasi yang terhadap pelaksanaan
mutu unit kerja berhubungan dengan kegiatan yang
5. Menyelenggarakan dan mutu unit kerja di berhubungan dengan
menyiapkan kegiatan lingkungan RSIA mutu rumah sakit
sosialisasi internal Nirmala Kediri 4. Bertanggung jawab
rumah sakit tentang dalam pemberian
pencapaian indikator informasi yang
mutu unit kerja berhubungan dengan
6. Menyusun kegiatan mutu rumah
rekomendasi terhadap sakit
hasil pemantauan
indikator mutu unit
kerja ke unit terkait
7. Membantu
berkoordinasi dalam
kegiatan internal dan
eksternal program
PMKP
Koordinator Keselamatan Pasien

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

Uraian Tugas 1. Mengusulkan konsep 1. Bertanggung jawab

1. Memberi masukan atau perubahan terhadap pemantauan
pada Direktur kebijakan keselamatan Program Keselamatan
penyusunan Kebijakan pasien Pasien
Keselamatan Pasien RS 2. Meminta laporan 2. Bertanggung jawab
sesuai dengan standar pelaksanaan terhadap penyusunan
akreditasi pemantauan indikator laporan pemantauan
2. Menyusun program mutu keselamatan indikator Keselamatan
peningkatan mutu dan pasien dan penjaminan Pasien di Komite
keselamatan pasien mutu dari unit kerja Peningkatan Mutu dan
3. Membuat laporan terkait Keselamatan Pasien
tahunan / laporan 3. Melakukan koordinasi 3. Bertanggung jawab
pelaksanaan program dengan unit-unit kerja untuk melaporkan
4. Melaksanakan di lingkungan RSIA hasil pelaksanaan
monitoring dan Nirmala Kediri terkait pemantauan program
evaluasi program pelaksanaan Keselamatan Pasien
melalui pertemuan pemantauan indikator dan kegiatan-kegiatan
berkala keselamatan pasien mutu lainnya kepada
5. Menyusun indikator dan hal-hal lainnya Ketua Komite
keselamatan pasien RS yang berhubungan Peningkatan Mutu dan
6. Menganalisa hasil dengan keselamatan Keselamatan Pasien
pencapaian indikator pasien 4. Bertanggung jawab
keselamatan pasien 4. Meminta data dan terhadap pengolahan
7. Membuat laporan informasi yang data dan informasi
periodik hasil berhubungan dengan yang berhubungan
pemantauan indikator keselamatan pasien dengan keselamatan
keselamatan pasien rumah sakit dari unit- pasien rumah sakit
8. Menyelenggarakan dan unit kerja di 5. Bertanggung jawab
menyiapkan kegiatan lingkungan RSIA dalam pemberian
sosialisasi internal Nirmala Kediri informasi yang
rumah sakit tentang berhubungan dengan
pencapaian indikator kegiatan keselamatan
keselamatan pasien
9. Mendesimenasikan
bahan rekomendasi
hasil pemantauan
 indikator keselamatan
pasien dan pelaksanaan
manajemen resiko ke
unit terkait
10. Mengkoordinasikan
pendokumentasian,
evaluasi dan upaya
tindak lanjut atas
Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) /
Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Sentinel
11. Melaksanakan
koordinasi antar unit
bila terjadi KTD dan
KNC
12. Melakukan koordinasi
tentang program
Patient Safety dan
manajemen resiko
dengan unit terkait
dalam pembuatan RCA
dan FMEA
Koordinator Manajemen Risiko

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan monitoring 1. Mengelola tim 1. Terlaksananya
perencanaan risk manajemen risiko RS program manajemen
manajemen 2. Melakukan risiko rumah sakit
2. Melakukan monitoring pengawasan dan 2. Terpenuhinya prosedur
pelaksanaan program melaksanakan – prosedur pelaksanaan
3. Melakukan pendidikan manajemen risiko di dan layanan yang
/ edukasi staf tentang seluruh unit kerja menjamin pelaksanaan
manajemen risiko rumah sakit risiko di rumah sakit
rumah sakit 3. Memberi masukan dan 3. Terkendalinya kondisi
4. Monitoring rekomendasi kepada – kondisi yang
insiden/kecelakaan Direktur rumah sakit berpotensi
karena fasilitas dengan tugas kegiatan membahayakan pasien,
5. Melakukan evaluasi manajemen risiko staf, maupun
dan revisi program pengunjung serta
secara berkala mendukung
6. Memberikan laporan pelaksanaan
tahunan kepada manajemen risiko
pemilik RS tentang dirumah sakit
pencapaian program 4. Terjaganya komitmen
7. Melakukan karyawan terhadap
pengorganisasian dan manajemen risiko di
pengelolaan secara rumah sakit
konsisten dan terus
menerus
 Indikator Mutu

1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)

No
1 Asesmen pasien
2 Pelayanan Laboratorium
3 Radiologi
Standar Judul Indikator
Asesmen awal medis lengkap
dalam 24 jam pada pasien
rawat inap
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis
Laboratorium
1. Waktu lapor Hasil Tes
Kritis Head CT-Scan
2. Waktu Tunggu Hasil
Pelayanan Thorax Foto
Rawat Inap

Tidak Adanya Kejadian Salah

4 Bedah
Sisi Pasien Operasi
Pasien dengan Acute Myocard
Infarction (AMI) diberikan
5 Penggunaan Antibiotika & Obat Lainnya
aspirin dalam 24 jam pasien
masuk di Rumah Sakit
Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian
6 Insiden Kesalahan Dosis Obat
Nyaris Cedera (KNC)
Komplikasi Anestesi Karena
Overdosis,Reaksi
7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi Anestesi,Dan Salah
Penempatan Anestesi
Endotracheal Tube
Reaksi transfusi darah yang
8 Penggunaan Darah dan Produk Darah
dilaporkan
Kelengkapan Informed
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik
Consent Pasien
1. Angka Infeksi
Phlebitis
2. Infeksi Daerah operasi
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan
10 (IDO)
Pelaporan
3. Infeksi Saluran Kemih
(ISK)

2. Indikator Area Manajemen

No Standar Judul Indikator
Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien Ketersediaan obat untuk
1
yang dibutuhkan secara rutin pasien AMI sesuai
 formularium
Ketepatan waktu pengiriman
Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang laporan kegiatan rumah sakit
2
dan peraturan (RL. 5) ke Dinas Kesehatan
Kota Kediri
Insiden tertusuk jarum suntik
3 Manajemen Risiko
di rawat inap
4 Manajemen penggunaan Alat Utilisasi ruang VIP
5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien Kepuasan pasien rawat inap
6 Harapan dan Kepuasan Staf Kepuasan staf
Laporan 10 besar penyakit
7 Demografi dan Diagnosis Klinis pasien
rawat inap
8 Keuangan Cost Recovery Rate
Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang
9 membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan Edukasi Handhygiene Staf
staf
Rasio Dosen dengan
10 Pendidikan Klinis
Mahasiswa Kedokteran
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

No Standar Judul Indikator

Kepatuhan perawat dalam
mengidentifikasi pasien rawat
1 Ketepatan identifikasi pasien
inap pada saat pemasangan
gelang
Verbal order yang di tanda
2 Komunikasi yang efektif tangani dokter dan perawat
dalam 24 jam
High alert yang masih
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai ditemukan tanpa label high
alert
Kelengkapan pengisian format
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi check list keselamatan pasien
operasi
Angka kepatuhan perawat
5 Pengurangan Infeksi terkait pelayanan kesehatan dalam melakukan
handhygiene
Pelaksanaan asesmen risiko
6 Pengurangan Risiko Jatuh
jatuh pada pasien rawat inap
 Hasil Indikator Area Klinis

No Daftar Indikator Standart Pencapaian

Indikator
Mutu
1. Asesmen awal medis
lengkap dalam 24
jam pada pasien
rawat inap
2. Waktu lapor hasil tes
kritis lab
3. Pasien dengan acute
myocard infarction
(AMI) diberikan aspirin
dalam 24 jam pasien
masuk di rumah sakit
4. Reaksi transfusi darah
yang dilaporkan
5. Angka Infeksi Saluran
Kemih
6. Angka Kejadian Infeksi
Daerah operasi
7. Angka Kejadian Infeksi
Aliran Darah Primer
(IADP)
8. Angka Kejadian
Phlebitis
 Hasil Indikator Area Manajemen

No Daftar Indikator Standart Pencapaian

Indikator
Mutu
1. Ketersediaan obat
untuk pasien AMI
sesuai formularium
2. Ketepatan waktu
laporan kegiatan rumah
sakit ke Dinas
Kesehatan Kota Kediri
3. Insiden tertusuk jarum
suntik di rawat inap
4. Utilisasi ruang VIP
5. Kepuasan pasien rawat
inap
6. Kepuasan staf
7. Laporan 10 besar
penyakit rawat inap
8. Cost recovery rate
9. Edukasi Handhygiene
Staf
 Hasil Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

No Daftar Indikator Standart Pencapaian

Indikator
Mutu
1. Ketepatan identifikasi
pasien
2. Komunikasi yang
Efektif
3. Peningkatan keamanan
obat yang perlu
diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi,
tepat prosedur, tepat
pasien operasi
5. Kepuasan pasien rawat
inapPengurangan
Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan
6. Pengurangan resiko
jatuh