Divisi Regional REGIONAL X-MANADO

Kantor Cabang Gorontalo

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Puskesmas : Panca Karsa I Kode :
Kabupaten / Kota : Pohuwato Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSU : RSUD M.M. Dunda Limboto

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun
No. Kartu BPJS : Status : Utama/tanggungan L/P
Diagnosa :
Telah Diberikan :

Demikian Atas bantuannya diucapkan Terima Kasih.

Taluditi, / /
Pemeriksa,

(.......................................)

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth,

Mohon Kontrol Selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak Lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan Obat-obatan : Perlu Rawat Inap
..................................................................
Kontrol Kembali Ke RS Tanggal : .......... Konsultasi Selesai
Lain-lain...................................

Marisa, .............../......../
Dokter RS,

(.................................)