Form : 01

CHECK LIST UNTUK DATA DI PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : Puskesmas ………………………..
2. Nama Ruangan : Ruangan ………………………….
3. Jumlah Karyawan : ……. Orang ∑ Pria = ..... orang ∑ Wanita = ...... orang
4. Jenis Kegiatan
No Jenis Kegiatan Jawaban No Jenis Kegiatan Jawaban
1. Bertanya □ Ya □ Tidak 11. Menyuntik □ Ya □ Tidak
2. Mencatat □ Ya □ Tidak 12. Mengambil Darah □ Ya □ Tidak
3. Mengetik □ Ya □ Tidak 13. Mengambil Infus □ Ya □ Tidak
4. Mengambil Kartu □ Ya □ Tidak 14. Mengambil Sputum □ Ya □ Tidak
5. Menghitung □ Ya □ Tidak 15. Mencuci □ Ya □ Tidak
6. Memeriksa □ Ya □ Tidak 16. Memasak □ Ya □ Tidak
7. Mencabut □ Ya □ Tidak 17. Merendam □ Ya □ Tidak
8. Menjahit □ Ya □ Tidak 18. Menggiling □ Ya □ Tidak
9. Menolong Partus □ Ya □ Tidak 19. Mengepel □ Ya □ Tidak
10. Memasang Infus □ Ya □ Tidak
5. Posisi Kerja
No Posisi Kerja Jawaban No Posisi Kerja Jawaban
1. Duduk □ Ya □ Tidak 7. Mengangkat □ Ya □ Tidak
2. Membungkuk □ Ya □ Tidak 8. Menjangkau □ Ya □ Tidak
3. Berdiri □ Ya □ Tidak 9. Menahan □ Ya □ Tidak
4. Mendorong □ Ya □ Tidak 10. Mengayun □ Ya □ Tidak
5. Menarik □ Ya □ Tidak 11. Dll,sebutkan.............. □ Ya □ Tidak
6. Memutar □ Ya □ Tidak
6. Bekerja memakai Alat/Mesin □ Ya □ Tidak
7. Alat kerja
No Alat kerja Jawaban No Alat kerja Jawaban
1. Tajam □ Ya □ Tidak 4. Berputar □ Ya □ Tidak
2. Tumpul □ Ya □ Tidak 5. Panas □ Ya □ Tidak
3. Bergetar □ Ya □ Tidak 6. Dll, sebutkan............. □ Ya □ Tidak
8. Bekerja memakai APD □ Ya □ Tidak
9. Pencahayaan □ Terang □ cukup □ kurang
10. Suhu Udara □ Panas □ cukup □ Dingin
11. Ditemukan Tikus/Serangga □ Tikus □ Kecoa □ ……
12. Lantai □ Basah □ Kering □ kasar
13. Lokasi Kerja □ Lantai 1 □ lantai 2 □ ……
14. Setiap hari turun naik tangga □ 1-2 x □ >2x □ tidak ada
15. Jumlah karyawan sakit □ Tidak ada □ 1-2 □ semua
16. Penyakit yang sering □ Akut □ Kronis □ ……
17. Ruangan □ Sudah 5R □ Belum 5R □ ……
18. Ventilasi □ Baik □ cukup □ kurang
19. Tempat Sampah □ Ada □ Tidak ada □ ……
20. Ditemukan faktor risiko
No Faktor Risiko Jawaban No Faktor Risiko Jawaban
1. Fisik □ Ya □ Tidak 4. Ergometri □ Ya □ Tidak
2. Kimia □ Ya □ Tidak 5. Psikososial □ Ya □ Tidak
3. Biologi □ Ya □ Tidak 6. Kecelakaan kerja □ Ya □ Tidak
21. APD yang dipakai
No APD yang dipakai Jawaban No APD yang dipakai Jawaban
1. Masker □ Ya □ Tidak 4. Sepatu □ Ya □ Tidak
2. Sarung Tangan □ Ya □ Tidak 5. Tutup Telinga □ Ya □ Tidak
3. Baju pelindung □ Ya □ Tidak 6. Dll,sebutkan...... □ Ya □ Tidak
22. Di Dinding Terpasang
1. Poster K3 □ Ya □ Tidak
2. SOP □ Ya □ Tidak
3. Poster lain-lain □ Ya □ Tidak
23. Regu Sadar bencana □ Ya □ Tidak

Form : 02

INSTRUMEN PENILAIAN AWAL

HAZARD KESEHATAN DI PERUSAHAAN
(UNTUK INDUSTRI MENENGAH)
Nama Perusahaan =
Jenis Kegiatan Industri =
Kegiatan utama =
Prosen Industri =
Bahan Baku yang digunakan =
Bahan Penunjang yang digunakan =
Barang Jadi atau produk yang dihasilkan =
Proses pengolahan bahan buangan =
Jarak Perusahaan dengan Pemukiman =
Total karyawan = ……. Orang ∑ Pria = .....orang ∑ Wanita = ...... orang
Pelaksanaan Survey = Tanggal Pelaksanaan =
KEBIJAKAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
1. Apakah perusahan memiliki kebijakan kesehatan kerja ? □ Ya □ Tidak
2. Karyawan/Pegawai
1. Jumlah karyawan/petugas yang terpapar ? ∑ Pria = ∑ Wanita =
2. Lama dan pola shift kerja ? Lama Kerja = Pola Shift
3. Tingkat keterampilan =
4. Training =
5. Tingkat Supervisi =
6. Apakah ada pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja
□ Ya □ Tidak
(pre-employment) ?
7. Apakah pemeriksaan kesehatan berkala dilaksanakan? (periode-
□ Ya □ Tidak
employment) ?
8. Apakah dilakukan pendataan absensi karena sakit ? □ Ya □ Tidak
9. Apakah penyakit akibat kerja dicatat, dianalisa dan dilaporkan ? □ Ya □ Tidak
10. Apakah pekerja diberikan informasi mengenai potensi exposure &
□ Ya □ Tidak
bahaya kesehatan (health hazard) ?
11. Apakah supervisor mendapatkan pelatihan dibidang penilaian Risiko
□ Ya □ Tidak
kesehatan (Health Risk Assessment)?
12. Apakah pekerja mendapatkan informasi tentang K3 ? □ Ya □ Tidak
3. Bahan Kimia dan Biologis
1. Apakah bahan kima yang digunakan ? Berikan daftar bahan tersebut,
□ Ya □ Tidak
bila lebih dari satu macam !!
2. Bentuk fisiknya ? □ Dust □ Gas □ Fluid □ Vapour □ Mikroorganisme
3. Bentuk pajanan ? □ Kulit □ Inhalasi □ Inokulasi □ Ingestion
4. Derajat pajanan =
5. Tingkat toksisitas (sangat toksik,dll) =
6. Bahan baku =
7. Produk akhir =

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Tahun 2017 3
 8. Produk antara =
9. Sumber pajanan =
10. Bagaimana penanganan limbah =
11. Adakah MSDS ? □ Ya □ Tidak
12. Apakah informasinya jelas & dipahami ? □ Ya □ Tidak
13. Apakah informasi mencakup formula, bahan generik, nama dagang, ba
haya terhadap kesehatan, emergency dan prosedur P3K, rekomen-dasi □ Ya □ Tidak
APD, peringatan Khusus, saran penyimpanan, Sumber informasi, dsb ?
14. Peralatan kontrol, seperti local exhaust ventilation, APD, enclosure,
□ Ya □ Tidak
Screens, dsb ?
15. Apakah konsentrasi diudara sering dipantau ? □ Ya □ Tidak
16. Apakah hasil monitoringnya (exposure/effect monitoring) dilaksanakan □ Ya □ Tidak
17. Apakah hasil temuannya memuaskan ? (lihat laporan) □ Ya □ Tidak
18. Bagaimana metode monitoring dan kontrolnya ? □ Ya □ Tidak
4. Bahan Fisik
1. Apakah faktor fisik berbahaya didapatkan (mis: bising, radiasi, panas) ? □ Ya □ Tidak
2. Apakah pengukuran dilakukan ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah hasilnya memuaskan ? □ Ya □ Tidak
4. Bagaimana metode kontrolnya ?
5. Bising:pengukuran yang dilakukan, tanda peringatan, peta kebisingan, APD ?
6. Pemeriksaan audiometri berkala ? □ Ya □ Tidak
7. Bagaimana metode monitoring dan kontrolnya ……………………………………….
5. Ergonomi
1. Apakah tempat kerja dan proses kerja sesuai dengan pekerja? (mis:
□ Ya □ Tidak
jarak, kontrol mesin yang buruk , tinggi , dsb)
2. Gerakan berulang dan constrained posture (RSI10) ? □ Ya □ Tidak
3. Heavy loads, bending dan mengangkat ? □ Ya □ Tidak
6. Pencahayaan , suhu kerja, ventilasi
1. Apakah pencahayaan suhu kerja dan ventilasi sudah memuaskan ? □ Ya □ Tidak
(lihat hasil pengukuran dan hasil subyektif)
7. Faktor psikologis
1. Apakah pekerja penderita stres kerja ? □ Ya □ Tidak
8. Umum / general
1. Apakah ada deskripsi kerja (job description) ? □ Ya □ Tidak
2. Apakah penataan tempat kerja (housekeeping) dan Kebersihannya
□ Ya □ Tidak
memuaskan ?
3. Apakah prosedur kerja dibuat secara tertulis, dan dimengerti oleh
□ Ya □ Tidak
pekerja ?
4. Bagaimana persepsi manajemen terhadap K3 ? (kesan secara subjektif)
9. Kesehatan dan kesejahteraan
1. Kotak P3K, Eye Wash ? □ Ya □ Tidak
2. Fasilitas P3K lainnya ? □ Ya □ Tidak
3. Jumlah petugas P3K disetiap tempat kerja ?
4. Perawat fasilitas medis yang ada ?
5. Instruksi darurat medis yang ada ?
6. Emergency shower yang ada ? (seandainya ada kebekaran dan pajanan bahan kimia)
7. APAR dan interval dari Safety Checks ?
8. Instruksi darurat kebakaran ? □ Ada □ Tidak
9. Emergency drills (simulasi gawat darurat) ? □ Ada □ Tidak
10. Apakah fasilitas toilet, shower, lockers dalam Kondisi memuaskan ? □ Ya □ Tidak
11. Apakah pekerja mendapatkan baju kerja ? □ Ya □ Tidak
12. Fasilitas makan dan minum (kantin) ? □ Ada □ Tidak
13. Makanan yang dibawa masuk dari luar ? □ Ya □ Tidak
14. Apakah tempat kerja memiliki dapur sendiri ? □ Ya □ Tidak
15. Kebersihan (hygiene) dapur ? □ Ya □ Tidak
16. Apakah pengelola makanan mendapatkan pemeriksaan Kesehatan
□ Ya □ Tidak
Awal (pre-employment) dan berkala ? (periode-employment)
17. Kebijakan larangan merokok ? □ Ada □ Tidak

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Tahun 2017 4
 18. Kebijakan rehabilitation dan penyandang cacat ? □ Ada □ Tidak
19. Kebijakan penggunaan alkohol dan obat terlarang ? □ Ada □ Tidak
20. Apakah tes alkohol dan obat terlarang dilakukan ? □ Ya □ Tidak
21. Kebijakan tentang AIDS ? □ Ada □ Tidak
10. Pencemaran udara (bahan kimia)
1. Apakah ada debu diudara atau permukaan alat atau lantai ? □ Ya □ Tidak
2. Apakah anda melihat fume dari pengelasan atau asap ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah anda mencium bau suatu bahan kimia ? □ Ya □ Tidak
4. Apakah ada uap suatu larutan bahan kimia ? □ Ya □ Tidak
5. Apakah terjadi kontak antara bahan kima dengan Kulit yang terbuka □ Ya □ Tidak
atau tidak terlindungi ?
Bila semua jawaban pertanyaan diatas : YA maka, kenalilah sumber dari bahan tersebut?
1. Minta daftar bahan kimia yang dipakai Apakah ada nama generiknya !
□ Ya □ Tidak
(bukan hanya nama dagang)
2. Upayakan untuk memperoleh lembar data keselamatan bagi bahan kimia (MSDS) !
3. Catat tentang pengaruh bahan kimia terhadap kesehatan yang anda ketahui !
4. Lihat bagaimana sistem ventilasi diruangan tersebut, berfungsi /tidak □ Ya □ Tidak
5. Untuk penggunaan bahan kimia yang dalam penggunaannya dapat
kontak langsung (seperti, menyemprot , membersihkan ceceran atau
membersihkan dengan tangan), kadang-kadang kontak (dimana bahan
□ Ya □ Tidak
kimia setengah terbungkus) atau yang dapat mengadakan kontak
sangat minim, apakah ada aturan kerja yang tepat dan ketat
(misalnya :larangan makanan)
6. Untuk penggunaan bahan kimia yang bersifat iritatif, apakah
□ Ya □ Tidak
disediakan shower mandi dan pencuci mata?
11. Noise (bising)
1. Apakah anda perlu berteriak atau berbicara didekat telinga agar dapat
□ Ya □ Tidak
dipahami ?
2. Apakah pekerja melaporkan bunyi yang terdengar didalam lingkung-
□ Ya □ Tidak
annya ?
3. Apakah pekerja melaporkan bunyi yang tersaring pada akhir hari kerja ? □ Ya □ Tidak
12. Suhu kerja (extreme)
1. Apakah ada sumber suhu dingin ? □ Ya □ Tidak
2. Apakah pekerja merasa pusing, lelah atau bingung saat bekerja
□ Ya □ Tidak
dilingkungan yang panas ?
3. Apakah pekerja diizinkan untuk beraklimitasi sejenak dengan pekerjaan
□ Ya □ Tidak
dilingkungan yang panas ?
4. Apakah penutup dada dingin (rompi) pakaian pelindung panas
□ Ya □ Tidak
disediakan ?
5. Apakah disediakan pakaian pelindung yang memadai untuk melakukan
□ Ya □ Tidak
pekerjaan dilingkungan yang dingin ?
6. Apakah pekerja dilatih untuk mengenal gejala dari pemaparan yang
□ Ya □ Tidak
berlebihan pada suhu panas /suhu dingin ?
7. pekerja dilatih untuk mengenal gejala dari pemaparan yang berlebihan
□ Ya □ Tidak
pada suhu panas /suhu dingin ?
13. Getaran (vibrasi)
1. Apakah pekerja yang menggunakan alah pemukul (mis.palu,dst)
Memakai alat pelindung tangan untuk menghindari kekuatan atau jari- □ Ya □ Tidak
jari menjadi pucat ?
2. Apakah tempat pegangan pemukul sesuai ukurannya dengan jari-jari ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah udara yang keluar dari vibrasi alat langsyng menjauh dari jari-
□ Ya □ Tidak
jari atau mencegah perasaan dingin (kedinginan) ?
14. Pencahayaan (penerangan)
1. Apakah penerangan cukup cerah untuk dapat melihat dengan jelas
□ Ya □ Tidak
kepada semua benda tanpa timbul bayangan ?
2. Apakah ada kesilauan dibagian ini ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah ada pekerjaan yang perlu pengamatan khusus (seperti pe-
ngawasan, diberika pendapat) penerangan yang cukup untuk melakukan □ Ya □ Tidak
pekerjaanya tanpa terjadinya ketegangan mata ?
Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Tahun 2017 5
 4. Apakah ditempat ini ada bahaya kecelakaan akibat kurangnya pe-
□ Ya □ Tidak
nerangan (suram) ?
15. Radiasi
1. Apakah semua sumber radiasi terlindungi dengan baik ? □ Ya □ Tidak
2. Apakah prosedur kerja ditegakkan dengan baik ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah peralatan x-ray diperiksa secara teratur ? □ Ya □ Tidak
4. Apakah petugas dilatih untuk pengamanan radiasi ? □ Ya □ Tidak
5. Apakah petugas yang melayani x-ray memakai dosimeter badge ? □ Ya □ Tidak
16. Ventilasi
1. Jenis ventilasi apa yang disediakan (ventilasi umum, keluar) atau tanpa ventilasi ?
2. Apakah sitem kerja (ventilasi) yang ada berjalan dengan baik atau
memadai? (adanya debu yang menempel dan dapat dilihat menunjukan □ Ya □ Tidak
bahwa sistem ventilasi tidak bekerja dan debu harus diperiksa) ?
3. Apakah ventilasi perlu pembersihan ruti atau pemeliharaan rutin ? □ Ya □ Tidak
4. bila YA , apakah dilaksanakan secara teratur ? □ Ya □ Tidak
17. Gudang penyimpanan (warehouse)
1. Apakah semua kaleng/botol bahan kimia diberi label secara Jelas ? □ Ya □ Tidak
2. Apakah kondisi gudang memadai(houseskeeping) ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah ada pencampuran, penaungan atau cara2 menangani Bahan-
□ Ya □ Tidak
bahan kimia dilakukan dalam lingkungan gudang ? (chemical handing)
4. Apakah ada ventilasi keluar setempat atau ventilasi umum ? □ Ya □ Tidak

Form : 03

CHECLIST PEMANTAUAN TEMPAT KERJA

(UNTUK INDUSTRI KECIL)
Nama Perusahaan =
Jenis Produksi =
Alamat =
Telepon =
Total karyawan = ……. Orang ∑ Pria = .....orang ∑ Wanita = ...... orang
Pelaksanaan Survey = ……………………. Tanggal Pelaksanaan = ……………………
1. Faktor Fisik
1. Bangunan ? □ Permanen □ Tdk Permanen
2. Ventilasi ? □ Baik □ Tdk Baik
3. Lantai ? □ Kering □ Basah □ Licin □ Kasar
4. Cahaya ? □ Terang □ Cukup □ Kurang
5. Suhu udara ? □ Sedang □ Panas □ Dingin
6. Sumber air bersih ? □ PAM □ Sumur □ Air hujan □ Kali/sungai
7. WC ? □ 1buah □ >1 buah
8. Keadaan WC ? □ Bersih □ Kotor
9. Cerobong asap ? □ Ada □ Asap Mengepul
10. Dalam ruangan ? □ bising □ Berdebu
2. Proses kerja ?
No Proses kerja Jawaban No Proses kerja Jawaban
1. Memakai panas □ Ya □ Tidak 7. Mengaduk □ Ya □ Tidak
2. Produksi panas □ Ya □ Tidak 8. Menggiling □ Ya □ Tidak
3. Bising □ Ya □ Tidak 9. Mengecat □ Ya □ Tidak
4. Bergetar □ Ya □ Tidak 10. Menjahit □ Ya □ Tidak
5. Memotong □ Ya □ Tidak 11. Mengasah □ Ya □ Tidak
6. Mengelas □ Ya □ Tidak 12. Dll, sebutkan □ Ya □ Tidak
3. Waktu bekerja ? 1. Pakai mesin □ Ya □ Tidak
4. Alat kerja
No Alat kerja Jawaban No Alat kerja Jawaban
1. Tumpul □ Ya □ Tidak 4. Berputar □ Ya □ Tidak
2. Tajam 5. Tidak Pakai Alat
3. Bergetar 6. Pakai Alat Lain, …..
Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Tahun 2017 6
 5. Ditempat kerja ditemukan faktor risiko
No Faktor Risiko Jawaban No Faktor Risiko Jawaban
1. Fisik □ Ya □ Tidak 4. Ergonomi □ Ya □ Tidak
2. Kimia □ Ya □ Tidak 5. Psiko sosial □ Ya □ Tidak
3. Biologi □ Ya □ Tidak 6. Kecelakaan kerja □ Ya □ Tidak
6. Ditempat kerja ditemukan faktor risiko □ < 8 jam □ 8 jam □ > 8 jam
7. Lama bekerja per minggu □ < 40 jam □ 40 jam □ > 40 jam
8. Sabtu/minggu lembur □ Ya □ Tidak
9. Ditempat kerja disediakan ? 1. Kipas angin □ Ya □ Tidak
2. Penghisap debu □ Ya □ Tidak
10. Disediakan air minum □ Ya □ Tidak
11. Disediakan jatah makan ? □ 2x sehari □ 1 xsehari □ Tidak ada □ Katering
12. Didinding terpasang □ SOP □ P3K □ Poster K3 □ dll
13. Suhu udara panas ? □ Ya □ Tidak □ Kadang-kadang
14. APD yang digunakan ?
No APD yang digunakan Jawaban No APD yang digunakan Jawaban
1. Sarung tangan □ Ya □ Tidak 4. Sepatu □ Ya □ Tidak
2. Masker □ Ya □ Tidak 5. Penutup telinga □ Ya □ Tidak
3. Baju pelindung □ Ya □ Tidak 6. Kaca mata pelindung □ Ya □ Tidak
15. Bila sakit berobat ke ? □ Puskesmas □ Dokter swasta □ Poliklinik □ Beli sendiri
16. Pekarangan/Halaman ? □ Ya □ Tidak □ Kadang-kadang
17. Tempat sampah ? □ Ada □ Tidak ada □ Terbuka □ Tertutup
18. Sampah ?
No Olahan Sampah Jawaban No Olahan Sampah Jawaban
1. Dibakar □ Ya □ Tidak 3. Dibuang kekali □ Ya □ Tidak
2. Masuk lobang □ Ya □ Tidak 4. Diambil petugas □ Ya □ Tidak
19. Air limbah dibuang ke ?
No Air limbah dibuang Jawaban No Air limbah dibuang Jawaban
1. Saluran tertentu □ Ya □ Tidak 3. Dibuang ketanah □ Ya □ Tidak
2. Ke got □ Ya □ Tidak 4. Ke kali □ Ya □ Tidak

Form : 04

INFORMATION DATA SHEET

1. Nama Perusahaan : …………………………………….
2. Jenis Kegiatan Industri : …………………………………….
3. Proses Produksi : …………………………………….
4. Bahan Baku yg digunakan : …………………………………….
5. Bahan Penunjang yg digunakan : …………………………………….
6. Barang Jadi atau produk yang dihasilkan : …………………………………….
7. Proses pengolahan bahan buangan : …………………………………….
8. Jumlah tenaga kerja : …………………………………….
9. Jarak Perusahaan dengan Pemukiman : …………………………………….
Wawancara Evaluasi Recomendasi
No RINCIAN YANG PERLU DIAMATI Target Waktu
Antisipasi /Observasi Temuan (Usul/Saran)
(OBSERVASI/WAWANCARA)
(A) (R) (E) (C)
I. MANAGEMENT SYSTEM
1. ORGANISASI
1. K3 Struktural
1. Posisi/Tingkat
2. Lini Tanggung Jawab
2. P2K3 (Non Struktural)
1. Keanggotaan
2. Program

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Tahun 2017 7
 2. KOMITMENT & KEBIJAKAN
1. Kebijakan tentang Kesehatan
2. Kebijakan tentang Keselamatan
3. Kebijakan tentang Lingkungan
4. Kebijakan tentang B3
3. PERATURAN & GUIDELINES
1. Sesuai dengan U-U/Peraturan
2. Intern/Lokal dari Perusahaan
4. PROGRAM K3
1. Integrated/Komprehensif
2. Terpisah sendiri
5. PENYEDIAAN FASILITAS
1. Peralatan Monitoring Bahaya
2. Alat Pelindung Diri (APD)
3. Klinik Kesehatan Kerja
4. Peralatan/Perlengkapan dalam darurat
5. Persiapan Pelatihan
6. Kantin Pegawai
7. Toilet (Kamar Mandi / WC)
8. Locker/Lemari Pekerja
9. Tempat Istirahat pegawai
II. KESEHATAN KERJA dan HIGIENE
INDUSTRI
1. DATA
1. Jenis Bahaya & Risiko
2. Injury Accident
3. Penyakit Akibat Kerja
4. Absenteisme
5. Claim (Cost)
6. Lain-lain
2. ANALISA DATA & KECENDERUNGAN
1. Pemeriksaan Kesehatan
1. Pra Karya
2. Berkala
3. Specialis
2. Job Fitness
3. Promosi Kesehatan
4. Rehabilitasi
5. Counseling
3. AKTIVITAS PELAYANAN KESEHATAN
1. Pengenalan & Pengukuran
2. Monitoring & Evaluasi Bahaya
3. Housekeeping
4. Bahan B3 (MSDS, Labeling & Handling)
5. Hazard Communication
4. AKTIVITAS HIGIENE INDUSTRI

5. KESIAPAN MENGHADAPI EMERGENCY

1. Pelatihan P3K & CPR/Resusitasi
2. Penanggulangan Korban
3. Prosedur Evakuasi
4. Sistim Rujukan
5. Sistem Komunikasi
6. Sistem Transportasi
6. DOKUMENTASI DAN SISTEM
PELAPORAN

7. PELATIHAN

III. KESELAMATAN KERJA

1. WARNING SYSTEM
1. Poster, Pamplet, Leaflet
2. Rambu-rambu dan lain-lain
2. FIRE EXTINGUISHER
1. APAR, dan Hydrant
2. Fire Truck, dan Fire Brigade

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Tahun 2017 8
 Wawancara Evaluasi Recomendasi
No RINCIAN YANG PERLU DIAMATI Target Waktu
Antisipasi ( /Observasi Temuan (Usul/Saran)
(OBSERVASI/WAWANCARA)
A) (R) (E) (C)
3. PUBLIKASI
1. Buletin K3
2. Buletin Boards
3. Safety Boards
4. Kampanye K3 (Lomba, Award system, dll)
4. MEETING
1. Safety Talk
2. Safety Meeting (Insidentil/Bln/Smt/Th)
3. Accident Review & Follow up hasil meeting
5. PEMELIHARAAN
1. Alat-alat Safety
2. Critical Equipment
3. Preventive Maintenance
4. Alat Pelindung Diri
5. Safety Guarding
6. SISTEM DAN PROSEDUR
1. SOP, Manual Kerja, Manual Alat
2. Work Permit (Izin Kerja)
3. Dokumentasi
7. PENYELIDIKAN KECELAKAAN
1. Nearmisses Report (Lap.Hampir kecelakaan)
2. Accident Report (Laporan kecelakaan)
3. Analisa Risiko & Konsekuensi
4. Recomendasi & Action Plan
8. KESIAPAN MENGHADAPI EMERGENCY
1. Emergency Drill (Latihan)
2. Alat-alat Pemadam Kebakaran
3. Team Pemadam Kebakaran
4. Sistem Komunikasi
5. Security
6. Evakuasi
9. Pelatihan
1. Introduction Training
2. Inhouse Training
3. Outside Training
4. Refresing
5. Hazard Komunikasi
6. Defensive Driving
7. Lain-lain
IV PANITIA PEMBINA K3 (P2K3)
1. PROGRAM
1. Pelaksanaan
2. Evaluasi
3. Action Plan
2. MEETING
1. Schedule
2. Minute
3. Review and Follow Up
3. SISTEM PELAPORAN & EVALUASI

4. INSPEKSI LAPANGAN

5. TEAM WORK PERFORMANCE

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Tahun 2017 9
 Form : 05

FORM PENILAIAN PEMBEKALAN

PKL MATA KULIAH SANITASI INDUSTRI DAN KESEHATAN KERJA
MAHASISWA JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLTEKES KEMENKES PADANG
TAHUN 2017
Nilai
Nilai UAS
Tugas/Dis
No. NAMA MAHASISWA NIM (0 – 100) Nilai Akhir
kusi
50 % 50 %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Padang, ______________ 2017

Dosen Mata Kuliah

(BASUKI ARIO SENO, MKes)

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Tahun 2017 10
 Form : 06

FORM PENILAIAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN

PKL MATA KULIAH SANITASI INDUSTRI DAN KESEHATAN KERJA
MAHASISWA JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLTEKES KEMENKES PADANG
TAHUN 2017
Nama Kelompok = ……………………..
Nama Puskesmas = ……………………..
Nilai Nilai
Nilai Sikap
No. NAMA MAHASISWA NIM Pengetahuan Ketrampilan Nilai Akhir
1/3 1/3 1/3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Padang, ______________ 2017

Pembimbing Lapangan,

(________________________)
Keterangan Sikap :
1. Tanggung jawab : Usaha menyelesaikan kewajiban dengan baik dan mandiri
2. Disiplin : Kesadaran u/ mematuhi segala ketentuan yang berlaku pada pembekalan & lokasi PKL
3. Sopan santun : Kemauan untuk menyesuaikan diri sesama mahasiswa, masyarakat dan pembimbing.
4. Kerja sama : Menghargai pendapat orang lain & berpartisipasi dalam kegiatan kelompok dengan baik
5. Kesungguhan : Bersemangat dalam mengikuti PKL, tekun, teliti, dan serius
6. Inisiatif : Mampu mengemukakan ide, pendapat, solusi selama mengikuti PKL

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Tahun 2017 11
 Form : 07

FORM : PENILAIAN SEMINAR PKL

PKL MATA KULIAH SANITASI INDUSTRI DAN KESEHATAN KERJA
MAHASISWA JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLTEKES KEMENKES PADANG
TAHUN 2017

Nama Kelompok = ……………………..

Nama Puskesmas = ……………………..
Nilai Nilai Nilai tanya
No. NAMA MAHASISWA NIM Laporan Penyajian jawab Nilai Akhir
1/3 1/3 1/3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Padang, ______________ 2017

Penguji Seminar,

(________________________)

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Tahun 2017 12
 FORM : 08

FORM : REKAP PENILAIAN HASIL PKL

PKL MATA KULIAH SANITASI INDUSTRI DAN KESEHATAN KERJA
MAHASISWA JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLTEKES KEMENKES PADANG
TAHUN 2017
Nilai
Nilai PKL Nilai Seminar Nilai Akhir
No. NAMA MAHASISWA NIM Bekalan
1/3 1/3 1/3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Padang, ______________ 2017

Koord. Mata Kuliah

(BASUKI ARIO SENO, MKes)

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Tahun 2017 13
 Form : 09

DAFTAR : KEHADIRAN MAHASISWA

DI PUSKESMAS / KEL : _________________________________
DALAM PKL MATA KULIAH SANITASI INDUSTRI DAN KESEHATAN KERJA
MAHASISWA JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLTEKES KEMENKES PADANG
Sejak : …. Maret s/d … Maret 2017

No. NAMA MAHASISWA NIM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Padang, ______________ 2017

Pembimbing Lapangan,

(________________________)