PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Puskesmas /Provinsi: / Tahun :

Pertahun Jumlah/Bulan
NO Aktivitas
Target satuan April'15 Mei'15 Juni '15 Juli '15 Agust '15 Sept '15 Okt'15 Nov'15 Des'15 Jan '16 Feb'16 Maret'16

1 Sosialisasi yanfar (PIO)

- Pembuatan Laflet/poster ttg pengenalan PIO lembar
- Melalui pertemuan kali
- Melalui Leaflet, poster, spanduk lembar
Pelayanan informasi obat untuk petugas kesehatan (mis.
2
Persediaan obat, dosis)
3 Pemberian informasi obat untuk pasien rawat jalan
- Penyakit.................................... pasien
- Penyakit.................................... pasien
- Penyakit.................................... pasien
4 Konseling (pasien DM, hipertensi, TB, dll)
- Penyakit.................................... pasien
- Penyakit.................................... pasien
- Penyakit.................................... pasien
5 Penyuluhan/promosi kesehatan pada masyarakat kali

6 Visite Mandiri kali

7 Visite bersama team medis kali

8 Pembuatan leaflet obat (mis. Obat cacing, diare, batuk) lembar

9 Pembuatan newsletter lembar

10 Pembuatan poster penyakit lembar

11 Home Pharmacy Care kali

12 Evaluasi kegiatan PIO kali

13 Penyampaian hasil evaluasi dan tindak lanjut

Catatan : Semua kegiatan di atas harus didokumentasikan

………………..,……………………………
Mengetahui
Kepala Puskesmas Apoteker/Pengelola Obat
(............................................................) (.......................................................
NIP. NIP.
AN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
Tahun : .

Jumlah Ket

………………..,……………………………..2015

Apoteker/Pengelola Obat
(.........................................................)
 Form. 2

LAPORAN TRIWULAN
PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : ....................................................

Periode : .......................s/d.........................

Jumlah Klien yang

NO Aktivitas dilayani/kegiatan Materi yang disampaikan
Bln 1 Bln 2 Bln 3
1 Sosialisasi pelayanan kefarmasian (PIO)

- Pembuatan Leaflet/poster ttg pengenalan PIO

- Melalui pertemuan

- Melalui Leaflet, poster, spanduk

Pelayanan informasi obat untuk petugas kesehatan (mis.

2
Persediaan obat, dosis)

3 Pemberian informasi obat untuk pasien rawat jalan

- Penyakit....................................

- Penyakit....................................

- Penyakit....................................

4 Konseling (pasien DM, hipertensi, TB, dll)

- Penyakit....................................

- Penyakit....................................

- Penyakit....................................

5 Penyuluhan/promosi kesehatan pada masyarakat

6 Visite Mandiri

7 Visite bersama team medis

8 Pembuatan leaflet obat (mis. Obat cacing, diare, batuk)

9 Pembuatan newsletter

10 Pembuatan poster penyakit

11 Home Pharmacy Care

12 Evaluasi kegiatan PIO

13 Penyampaian hasil evaluasi dan tindak lanjut

……………..,……………………………2012
Mengetahui Yang Melaporkan,
 Form. 2

Kepala Puskesmas Apoteker/Pengelola Obat

............................................................ ............................................................
NIP. NIP.

Ditujukan :
1. Dinas Kesehatan Kab/Kota
2. Dinas Kesehatan Propinsi
3. Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian ( fax: 021-5203878 / email: ditbinayanfar@yahoo.co.id )
 Form. 2

Ket

…………………………2012
ng Melaporkan,
 Form. 2

ker/Pengelola Obat

.......................................