DAFTAR ISI

BAB I : Pendahuluan

Latar Belakang…..………………………………………………………………………… 1

Tujuan…………………………………………………….……………………………….. 2

a. Tujuan umum...………..………………...………………………………………… 2
b. Tujuan khusus……………..…………………………...………………………….. 2

Manfaat..………………………………………………………..………………………… 3

Sasaran………………..…………………………………………...………………………. 3

BAB II : Permasalahan

Data masalah……………………………………………………………………………… 4

Identifikasi masalah………………..………..……………………………………………. 6

Prioritas masalah………………………………………………………………………….. 7

Alternatif pemecahan masalah………………………………………………….………… 8

BAB III : Perencanaan

Rencana program………………………………………………………………………….. 9

Aspek monitoring…………………………………………………………………………. 10

Tata laksana pelayanan……………….……………………………………………………. 13

Kalender pelayanan……………………………..…………………………………………. 13

BAB IV : Penutup………………………………..………………………………………… 14

Daftar Pustaka

Lampiran
 DAFTAR DIAGRAM

Diagram 1.1. Data Masalah Kesehatan Gigi……………………………………………………… 4

Diagram 1.2. Prevalensi Penyakit Gigi dan Mulut Peserta Didik………………………………… 5

 DAFTAR TABEL

Tabel 1.1. Identifikasi Masalah………………………………………………………………… 6

Tabel 1.2. Prioritas Masalah…………………………………………………………………… 7

Tabel 1.3. Alternatif Pemecahan Masalah……………………………………………………... 8

 DAFTAR LAMPIRAN

Tata Laksana Pelayanan………………………………………………………………………… i

Kalender Pelayanan……………………………………………………………………………... vi

Template Surat Pemberitahuan/inform concent………………………………………………... vii

 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tujuan pembangunan kesehatan adalah terciptanya masyarakat Indonesia yang hidup dan
berperilaku dalam lingkungan sehat dan mampu menjangkau pelayanan kesehatan yang
bermutu yang diberikan secara adil, merata dan optimal.Rencana program pelayanan
kesehatan gigi UKGSM SLBNegeri Semarang disusun sebagai pedoman teknis pelaksanaan
perawatan gigi bagi peserta didik berkebutuhan khusus yang bersesuaian dengan Undang-
undang Republik Indonesia No.8 tahun 2016 tentang Penyandang Disabilitas sebagaimana
tercantum dalam pasal 5 ayat (1) bahwa penyandang disabilitas memiliki hak salah satunya
kesehatan. Dalam pasal 12 huruf (c.) menyatakan pula hak penyandang disabilitas
memperoleh kesamaan dan kesempatan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan
terjangkau.
Usaha kesehatan sekolah diselenggarakan untuk meningkatkan kemampuan hidup sehat
peserta didik dalam lingkungan hidup sehat sehingga peserta didik dapat belajar, tumbuh, dan
berkembang secara harmonis dan setinggi-tingginya menjadi sumber daya manusia yang
berkualitas, yang diselenggarakan melalui sekolah formal maupun informal atau melalui
lembaga pendidikan lain. Oleh karena itu pelayanan kesehatan terhadap peserta didik di
Sekolah Luar Biasa harus dilaksanakan sama dan setara seperti yang diberikan pada anak-
anak lainnya (Kemenkes, 2010).
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagai bagian integral dari pelayanan kesehatan
secara keseluruhan telah menetapkan indikator kesehatan gigi dan mulut khususnya untuk
anak sekolah yang mengacu pada GOHP (Global Goals for Oral Health 2020) yakni
berkurangnya rasa sakit dan intensitas absen akibat rasa sakit, peningkatan proporsi bebas
karies, penurunan komponen D (decay/lubang) dari indeks DMF-T serta berkurangnya
jumlah gigi yang dicabut akibat karies. Usaha kesehatan gigi sekolah adalah upaya kesehatan
masyarakat yang ditujukan untuk memelihara, meningkatkan kesehatan gigi dan mulut
seluruh peserta didik di sekolah binaan yang ditunjang dengan upaya kesehatan perorangan
berupa upaya kuratif bagi individu (peserta didik) yang memerlukan perawatan kesehatan
gigi dan mulut (Kemenkes, 2012).
 Selama ini, usaha kesehatan gigi sekolah selain dilaksanakan melalui kegiatan pokok
kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas, turut diselenggarakan secara terpadu oleh pihak
swasta. Dalam hal ini, sebagai instansi negeri yang bergerak aktif dalam bidang pendidikan
dan pengembangan kesehatan, Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Semarang
membangun kerjasama yang saling menguntungkan bersama SLB Negeri Semarang dalam
menyediakan pelayanan kesehatan yang praktis bagi peserta didik berkebutuhan khusus yang
pada dasarnya membutuhkan perhatian lebih pada masalah-masalah kesehatan gigi dan mulut
yang kerap mereka alami. Kondisi kesehatan gigi dan mulut yang buruk merupakan masalah
yang banyak ditemui pada anak berkebutuhan khusus.Hal tersebut cenderung terjadi akibat
kurangnya tingkat pengetahuan, sikap dan motorik anak berkebutuhan khusus (Perwidananta,
2016).Disamping itu, perhatian pemerintah daerah kabupaten/kota terhadap pelayanan
kesehatan siswa SLB masih tergolong kurang (Kemenkes, 2010) sehingga tidak heran jika
kelompok masyarakat/ siswa berkebutuhan khusus acap kali tidak tersentuh pelayanan
kesehatan. Dengan kata lain, perlu adanya usaha kesehatan gigi sekolah mandiri yang
inovatif dalam mengatasi setiap permasalahan kesehatan gigi dan mulut peserta didik SLB
Negeri Semarang hingga tercapainya pemenuhan hak danderajat kesehatan gigi yang optimal
dalam rangka menyongsong Indonesia yang sehat.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Melaksanakan usaha kesehatan gigi sekolah mandiri SLB Negeri Semarang guna
meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut peserta didik dengan cara memberikan
pelayanan promotif, preventif dan kuratif terbatas.
2. Tujuan Khusus
a. Mengusahakan pelayanan kesehatan gigi promotif bagi didik SLB Negeri Semarang.
b. Mengusahakan pelayanan kesehatan gigi preventif bagi peserta didik SLB Negeri
Semarang.
c. Mengusahakan pelayanan kesehatan gigi kuratif terbatas bagi peserta didik SLB
Negeri Semarang.
d. Melaksanakan upaya kesehatan bersumber masyarakat sekolah meliputi pembentukan
kader, pemberdayaan guru dan orang tua melalui program penyuluhan dan lokakarya.
C. MANFAAT
1. Meningkatkan pengetahuan peserta didk SLB Negeri Semarang dalam hal menjaga
kesehatan gigi dan mulut.
2. Mencegah kemunculan masalah kesehatan gigi dan mulut peserta didik SLB Negeri
Semarang di kemudian hari.
3. Pembantasan masalah kesehatan gigi dan mulut serta upaya penanggulangan
terhadap rasa sakit guna meningkatkan kualitas belajar.
4. Meningkatkan peran serta kader, guru dan orang tua dalam usaha menjaga kesehatan
diri, keluarga maupun kelompok masyarakat.
D. SASARAN
Sasaran pelaksanaan dan pembinaan UKGSM meliputi :
1. Sasaran primer : Peserta didik SLB Negeri Semarang semua jenjang.
2. Sasaran sekunder : Guru, penanggung jawab UKS, orang tua peserta didik,
pegawai/karyawan sekolah.
3. Sasaran Tersier : Lingkungan keluarga, lingkungan masyarakat dan stakeholder
terkait.
 BAB II

PERMASALAHAN

A. DATA MASALAH
Berdasarkan hasil screening yang dilaksanakan pada bulan Januari 2017 dengan
jumlah terperiksa sebanyak 292 peserta didik dari jenjang TK sampai dengan SMA
ketunaan A, B, C dan D, diketahui permasalahan sebagai berikut :
Grafik 1.1. Data Masalah Kesehatan Gigi

DATA MASALAH KESEHATAN GIGI

350

300

250

200

150 Jumlah siswa

dengan
100 masalah
kesehatan gigi
50

0
OHIS buruk Karies gigi Karies gigi Indikasi Gigi hilang Pit-fissure Gangguan Gigi
permanen susu cabut karena dalam jaringan tertambal
karies penyangga dengan baik

Keterangan :
1. Diketahui sebanyak 236 peserta didik memiliki status kebersihan gigi dan mulut
(OHI-S) yang buruk dengan nilai rata-rata 3,2.
2. Diketahui sebanyak 232 peserta didik mengalami masalah karies (lubang) gigi
permanen dengan nilai Decay rata-rata 4.
3. Diketahui sebanyak 100 peserta didik mengalami masalah karies (lubang) gigi susu
dengan nilai Decay rata-rata 6.
 4. Diketahui sebanyak 78 peserta didik terindikasi cabut gigi dengan kasus Gangrene
radix/ sisa akar.
5. Diketahui sebanyak 23 peserta didik kehilangan gigi permanen karena karies.
6. Diketahui sebanyak 93 peserta didik memiliki pit dan fissure dalam (ceruk mahkota
gigi).
7. Diketahui sebanyak 16 peserta didik mengalami gangguan jaringan penyangga akibat
peradangan gusi (gingivitis). Rata-rata jumlah keseluruhan sextan sehat = 4.
8. Diketahui sebanyak 3 peserta didik mendapatkan pelayanan penambalan gigi dengan
kualitas baik.

Prevalensi Penyakit Gigi dan Mulut Peserta Didik

SLBN Semarang tahun 2017
Gingivitis
4%

Gangrene radix
18%

Gangrene Pulpae
55%

Hiperemi Pulpae
23%

Grafik 1.2. Prevalensi Penyakit Gigi dan Mulut Peserta Didik SLBN Semarang Tahun 2017

Jenis penyakit gigi dan mulut yang dialami peserta didik SLB Negeri Semarang
didominasi oleh Gangrene pulpae dengan prevalensi 55% ditemukan pada peserta didik jenjang
SD sampai dengan SMA di semua ketunaan. Sedangkan Hiperemi pulpae dengan prevalensi
23% ditemukan pada peserta didik jenjang TK dan SD yang menjalani periode gigi susu dan
tengah memasuki periode gigi bercampur. Masalah lain yakni gangrene radix yang ditandai
dengan hilang/habisnya mahkota gigi dan meninggalkan sisa akar dengan prevalensi 18%
ditemui pada peserta didik jenjang SD sampai dengan SMA, dan gangguan jaringan penyangga
dengan prevalensi 4% umumnya ditemukan pada peserta didik umur dua belas tahun ke atas.

B. IDENTIFIKASI MASALAH

Hasil Pemeriksaan
No Indikator Nilai standar
(nilai rata-rata)
OHI-S
1 3,2 <1,2
(Kebersihan gigi)
DMF-T
2 (Kerusakan gigi 4 <2
permanen)
def-t
3 (Kerusakan gigi 6 <2
susu)
PTI
4 0,5% >20%
(Gigi tertambal)
CPITN
(Kesehatan >3 sextan
5 4 sextan sehat
jaringan sehat
penyangga)

C. PRIORITAS MASALAH
Untuk menentukan prioritas masalah, maka digunakan rumus USG. Dengan U=
Urgency (kegawatan), S= Seriousness (keseriusan), G= Growth (pertumbuhan).
Berdasarkan data di atas, maka dapat ditentukan prioritas masalah sebagai berikut :

Masalah U S G Total Prioritas

Masalah Kebersihan Gigi dan Mulut (OHI-S) 2 3 3 8 I
Masalah Kerusakan Gigi Permanen (DMF-T) 2 2 3 7 II
Masalah Kerusakan Gigi Susu (def-t) 2 2 2 6 III
Masalah Kebutuhan Akan Penambalan (PTI) 1 3 2 5 IV
Masalah Kesehatan Jaringan Penyangga (CPITN) 0 1 3 4 V

Keteragan : * 3 = besar , 2= sedang , 1= kecil

D. ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH
Berdasarkan prioritas masalah maka alternatif pemecahan masalah yang perlu
dilaksanakan adalah sebagai berikut :
No Indikator Kemungkinan Penyebab
1 OHIS a. Cara menyikat gigi yang
tidak benar,tepat dan
cermat.
b. Karang gigi
c. Kelainan morfologi gigi
d. (jumlah, posisi, warna)
2 DMF-Ta. OHIS buruk
b. Konsumsi makanan
kariogenik
c. Karies
3 def-t d. OHIS buruk
Alternatif
 Memberikan penyuluhan tentang
cara menyikat gigi yang benar, tepat
dan cermat.
 Memberikan bimbingan cara
menyikat gigi yang benar, tepat dan
cermat.
 Memberikan penyuluhan tentang
karang gigi, akibat dan
pencegahannya
 Melakukan pembersihan karang gigi
(scalling).
 Memberikan penyuluhan tentang
kelainan morfologi gigi yang
disesuaikan dengan kebutuhan
perawatan
 Memberikan penyuluhan tentang
cara menyikat gigi yang benar, tepat
dan cermat.
 Memberikan bimbingan cara
menyikat gigi yang benar, tepat dan
cermat.
 Memberikan penyuluhan tentang
makanan yang baik dan tidak baik
bagi kesehatan gigi.
 Mengatur pola makan makanan
kariogenik.
 Memperbanyak makan buah dan
sayur.
 Melakukan penambalan gigi
 Melakukan penumpatan pit dan
fissure dalam.
 Memberikan perlindungan khusu
pada gigi yang sehat (topical
aplikasi)
 Perujukan kasus diluar kewenangan
 Memberikan penyuluhan tentang
cara menyikat gigi yang benar, tepat
dan cermat.
 e. Konsumsi makanan  Memberikan penyuluhan tentang
kariogenik makanan yang baik dan tidak baik
bagi kesehatan gigi.
 Mengatur pola makan makanan
kariogenik.
 Memperbanyak makan buah dan
sayur.
f. Karies  Melakukan penambalan gigi
 Melakukan pencabutan gigi susu
dengan kasus :
- Resorbsi fisiologis
- Resorbsi fisiologis disertai
Gangrene pulpa
- Persistensi
- Gangrene pulpa disertai persistensi
- Sisa akar disertai persistensi
- Perforasi radix disertai persistensi
4 PTI g. Karies  Memberikan penyuluhan tentang gigi
berlubang, akibat dan
pencegahannya.
 Melakukan penambalan gigi sesuai
kasus.
5 CPTIN a. Gingivitis  Memberikan penyuluhan tentang
gingivitis, akibat dan pencegahannya.
 Berkumur dengan antiseptic.
b. Cara menyikat gigi yang  Memberikan penyuluhan tentang cara
tidak benar,tepat dan menyikat gigi yang benar, tepat dan
cermat. cermat.
 Memberikan bimbingan cara
menyikat gigi yang benar, tepat dan
cermat.
e. Karanggigi  Memberikan penyuluhan tentang
karang gigi, akibat dan
pencegahannya
 Melakukan pembersihan karang gigi
(scalling).
 BAB III

PERENCANAAN

A. RENCANA KEGIATAN
1. Promotif
Adalah suatu kegiatan atau rangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang lebih
mengutamakan kegiatan yang bersifat promosi kesehatan, yang mana bertujuan
meningkatkan pengetahuan sasaran disertai perubahan sikap serta perilaku.
Kegiatan promotif meliputi :
a) Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
Yakni mengupayakan pengetahuan seputar kesehatan gigi sesuai masalah
kesehatan gigi yang muncul di lingkungan sasaran.
b) Pelatihan kader dan pemberdayaan masyarakat sekolah
Adalah rangkaian kegiatan pemberdayagunaan masyarakat sebagai motor
penggerak upaya pemenuhan kesehatan di tingkat individu, keluarga dan
kelompok masyarakat.
2. Preventif
Adalah kegiatan pencegahan terhadap suatu masalah kesehatan/penyakit guna
membatasi pertumbuhan penyakit serta kemungkinan penyakit lanjutan. Kegiatan
ini meliputi
a) Bimbingan cara menyikat gigi yang benar, tepat dan cermat.
Adalah pengayaan keterampilan dalam hal merawat kebersihan rongga mulut
dengan cara menyikat gigi berdasarkan teknik dan waktu yang tepat.
b) Pelayanan Fissure sealent
Merupakan suatu tindakan perlindungan dengan cara menutup ceruk-ceruk
dalam pada permukaan gigi dengan bahan tambalan sewarna, dengan tujuan
mencegah penumpukan sisa makanan pada ceruk gigi yang sulit dibersihkan.
c) Pembersihan karang gigi (scalling).
Adalah tindakan membersihkan tumpukan plak terkalsifikasi yang melekat
pada permukaan mahkota/akar gigi.
 d) Pelayanan topical aplikasi.
Suatu upaya melindungi lapisan enamel gigi menggunakan bahan flour yang
dioleskan pada permukaan mahkota gigi. dicampur pada susu dan air minum
atau berbentuk tablet.
3. Kuratif
Adalah kegiatan atau serangkaian kegiatan pengobatan yang ditujukan untuk
penyembuhan terhadap suatu penyakit, pengurangan penderitaan akibat rasa sakit,
pengendalian penyakit atau pengendalian kecacatan agar kualitas penderita dapat
terjaga seoptimal mungkin.
a) Penambalan gigi.
Adalah tindakan menumpat lubang gigi/ karies dengan bahan tambalan guna
mengembalikan bentuk, fungsi serta estetika gigi geligi.Terdapat dua macam
penambalan yakni ART (penambalan tanpa trauma/bur) dan penambalan
dengan trauma (bur).
b) Ekstraksi gigi sulung.
Adalah tindakan pencabutan gigi susu yang mengalami kasus-kasus tertentu
sehingga perlu dilaksanakan segera demi mencegah terjadinya kelainan
pertumbuhan, fungsi, estetik serta penderitaan tambahan.
c) Perujukan ke balai pengobatan gigi Puskesmas dan/atau rumah sakit terdekat.
Merupakan alternatif penyelesaian masalah untuk kasus-kasus diluar
kewenangan pelaksana/tenaga kesehatan yang bertugas dengan merujuk
pasien kepada tenaga kesehatan dengan jenjang yang lebih tinggi.
B. ASPEK MONITORING
Monitoring merupakan upaya pengawasan selama kegiatan pelayanan
dilaksanakan.Monitoring bertujuan meminimalisir terjadinya kesalahan saat pelaksanaan
kegiatan.Sedangkan evaluasi merupakan langkah peninjauan ulang guna menentukan
keberhasilan kegiatan yang dilaksanakan. Adapun aspek-aspek yang dimonitoring selama
kegiatan berlangsung, diantaranya :
a. Promotif
Terlaksananya penyuluhan sebanyak (minimal) 5 kali dengan judul :
1) Memberikan penyuluhan tentang cara menyikat gigi yang benar, tepat dan
cermat.
2) Memberikan penyuluhan tentang makanan kariogenik dan makanan yang baik
untuk kesehatan gigi.
3) Memberikan penyuluhan tentang karang gigi, akibat dan pencegahannya
4) Memberikan penyuluhan tentang gigi berlubang, akibat dan pencegahannya.
5) Memberikan penyuluhan tentang kebiasaan buruk yang dapat menganggu
kesehatan gigi dan mulut.
b. Preventif
1) Sikat gigi
Terlaksananya kegiatan menyikat gigi baik massal maupun personal yang
diselenggarakan oleh petugas pelaksana UKGSM.
2) Scalling
Terlaksananya tindakan pembersihan karang gigi.
3) Fissure sealant
Terlaksananya penumpatan pit dan fissure dalam dengan bahan Glassionomer.
4) Topikal aplikasi
Terlaksananya tindakan pengolesan flour pada gigi permanen yang sehat.
c. Kuratif
1) Penambalan menggunakan bahan Glassionomer.
Terlaksananya tindakan penambalan pada kasus karies dangkal dan sedang.
2) Penambalan Atraumatic Restoration Treatment.
Terlaksananya tindakan penambalan gigi dengan prinsip minimal intervensi pada
kasus karies dangkal dan sedang.
3) Ekstraksi gigi susu
Terlaksananya pencabutan gigi susu dengan indikasi persistensi, resobsi
fisiologis dan perforasi radix dengan topika anestesi menggunakan chlorethyl.
 d. Perujukan
Merujuk kasus di luar kompetensi petugas pelaksana UKGSM kepada dokter gigi
atau balai pengobatan gigi UPTD Puskesmas Rowosari.
C. Evaluasi
1. Evaluasi Jangka Pendek
a. Promotif
Untuk mengetahui keberhasilan penyuluhan dilakukan evaluasi dengan cara
memberikan pretest dan posttest kepada sasaran.
b. Preventif
1) Sikat gigi massal dan personal
Untuk mengetahui keberhasilan kegiatan sikat gigi diperoleh perubahan angka
debris indeks sebelum dan sesudah menyikat gigi.
2) Scalling
Untuk mengetahui keberhasilan pembersihan karang gigi dengan melakukan
pemeriksaan kembali usai tindakan pembersihan dan menghitung ulang skor
calculus index.
3) Fissure sealant
Untuk mengetahui keberhasilan tindakan fissure sealent ditandai dengan
adanya gigi yang mempunyai pit dan fissure dalam telah diterlapisi bahan
glassionomer.
4) Topikal aplikasi
Untuk mengetahui keberhasilan kegiatan pengolesan flour, gigi yang sehat
terolesi dan di harapkan gigi tersebut tidak terjangkit karies.
c. Kuratif
1) Penambalan menggunakan Glassionomer
Untuk mengetahui keberhasilan tindakan penambalan menggunakan bahan
Glassionomer ditandai dengan tertutupnya lubang gigi oleh bahan tambalan
dan pasien tidak merasa terganjal ketika mengatupkan rahang.
2) Pencabutan gigi susu
Untuk mengetahui keberhasilan kegiatan pencabutan gigi susu diperoleh
penurunkan angka ektraksi dan gigi tercabut sempurna. Pasien tidak
 mengalami perdarahan, dry socket, akar gigi tertinggal maupun
pembengkakan.
3) Perujukan
Untukmenentukan keberhasilan kegiatan perujukan pada kasus-kasus di luar
kewenangan yaitu dengan meninjau kehadiran siswa (yang dirujuk) ke UPTD
Puskesmas Rowosari.
2. Evaluasi Jangka Panjang
Untuk mengetahui keberhasilan pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
UKGSM SLB Negeri Semarang yakni dengan melaksanakanscreeningulang
setelah 6 bulan untuk mengetahui adanya peningkatan mutu kesehatan gigi dan
mulut peserta didik.
D. TATA LAKSANA PELAYANAN
(Terlampir)
E. KALENDER PELAYANAN
(Terlampir)
 BAB IV
PENUTUP

Demikian rencana program ini dibuat dengan sebaik-baiknya serta penuh

pertimbangan.Keberhasilan program UKGSM dapat terwujud apabila dilaksakanakn secara
terintegrasi, terarah dan berkesinambungan. Untuk itu diharapkan kerja sama yang saling
menguntungkan baik pelaksana, sasara, orang tua dan stakeholder terkait demi terselenggaranya
pelayanan kesehatan gigi yang aman, bermutu dan optimal bagi peserta didik SLB Negeri
Semarang tahun ajaran 2016/2017. Akhir kata, dicuapkan terimakasih yang sebesar-besarnya.

Semarang, 2 Februari 2017

Mengetahui,
Wakil Kepala Sekolah Bidang Kesiswaan, Petugas Pelaksana,

…………………………………………… Fajar Bagaskara, AMKG

NIP.
Menyetujui,
Kepala Sekolah Luar Biasa Negeri Semarang,

………………………………………………………..
NIP.
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat jendral bina kesehatan anak, 2010. Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Sekolah
Luar Biasa. Kementrian kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.

Direktorat jendral bina upaya kesehatan, 2012. Pedoman Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
(UKGS), Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2012.

Undang-undang Republik Indonesia No.8 Tahun 2016 tentang Penyandang Disabilitas

Prasko, 2013. Pengertian dan contoh Promotif, Preventif, Kuratif, Rehabilitatif.

Prasko17.blogspot.co.id., diakses pada 28 Januari 2017.
 TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH MANDIRI
SLBN SEMARANG

A. ALUR PELAYANAN
PASIEN
DATANG

REGISTRASI

K
O
PENGAMBILAN DATA N
SUBYEKTIF DARI PASIEN/ T
ORANG TUA PASIEN/ R
GURU O
L

PENGAMBILAN
DATA OBJEKTIF/
PEMERIKSAAN

TINDAKAN PERUJUKAN

INSTRUKSI &
KONSELING

PASIEN
KEMBALI KE
KELAS/
PULANG
B. KETENTUAN UMUM
1. Pelayanan aktif pada pukul 07.30 s/d 12.00 WIB.
2. Jumlah pasien/peserta didik : 5 anak/hari sesuai jadwal kunjungan.
3. Perawatan dilaksanakan di klinik UKGSM SLB Negeri Semarang.
4. Perawatan dapat dilaksanakan di luar klinik apabila :
a. Kondisi pasien/peserta didik tidak dimungkinkan untuk datang ke klinik.
b. Adanya gangguan teknis (listik padam/ dental chair mengalami malfungsi/
renovasi ruangan).
C. KETENTUAN KHUSUS
1. Bagi pasien/peserta didik :
a. Pasien/ peserta didik diperkenankan datang sendiri, didampingi orang tua/wali
atau guru kelas.
b. Pasien/ peserta didik diperkenankan datang sesuai jadwal kunjungan yang telah
ditentukan.
c. Pasien/ peserta didik mendapatkan surat pemberitahuan pemeriksaan untuk orang
tua/wali sebelum menerima pelayanan.
d. Pasien/ peserta didik wajib menyampaikan surat pemberitahuan pemeriksaan
untuk orang tua/wali sebelum menerima pelayanan.
e. Pasien/peserta didik wajib mengembalikan surat pemberitahuan pemeriksaan
untuk orang tua/wali yang disetujui maupun tidak disetujui sebelum menerima
pelayanan.
f. Pasien/ peserta didik wajib membawa buku tulis setiap kunjungan sebagai bukti
kunjungan, catatan dan laporan perawatan yang diterima.
g. Pasien/ peserta didik berhak mendapatkan informasi yang bersangkutan dengan
penyakit yang diderita serta perawatan yang diberikan.
h. Pasien./ peserta didik berhak mengajukan perubahan jadwal kunjungan apabila
tidak memungkinkan datang sesuai jadwal yang telah ditentukan.
2. Bagi orang tua/wali peserta didik :
a. Orang tua/wali diperkenankan mendampingi pasien/peserta didik selama
menjalani perawatan.
 b. Orang tua/wali peserta didik berhak mendapatkan surat pemberitahuan
pemeriksaan.
c. Orang tua/wali peserta didik berhak memberikan/tidak memberikan persetujuan
terhadap perawatan yang akan diberikan.
d. Orang tua/wali peserta didik berhak mendapatkan informasi yang bersangkutan
dengan penyakit yang diderita serta perawatan yang diberikan.
e. Orang tua/wali peserta didik wajib mentaati ketentuan yang berlaku.
3. Bagi guru kelas :
a. Guru kelas diperkenankan mendampingi pasien/peserta didik apabila tidak
memungkinkan datang sendiri atau tanpa pendampingan orangtua./wali.
b. Guru kelas berhak mendapatkan informasi yang bersangkutan dengan penyakit
yang diderita serta perawatan yang diberikan.
c. Guru kelas diharapkan bersedia membantu proses pelayanan jika ditemukan
masalah diluar kemampuan petugas pelaksana program yang berkaitan dengan
penanganan sikap, perilaku dan komunikasi kepada pasien/peserta didik.
D. TAHAP-TAHAP PELAYANAN
1. Registrasi/Heregistrasi
a. Mengisi form identitas pasien baru.
b. Mengisi daftar kunjungan baru/lama.
c. Membuat catatan perawatan baru.
d. Menambah dan/atau memperbaharui catatan perawatan lama.
2. Pengkajian
a. Pengumpulan data subjektif
1) Anamnesa : menanyakan tujuan dan keluhan pasien.
2) Menggali riwayat kesehatan gigi.
3) Menggali riwayat kesehatan umum.
3. Pengambilan data objektif
a. Memeriksa keadaan ekstra oral (tampak luar wajah)
b. Memeriksa keadaan intra oral (rongga mulut/ apel gigi)
4. Diagnosa (keperawatan/klinis)
5. Informed concern
 Menyampaikan surat pemberitahuan sekaligus pernyataan persetujuan kepada orang
tua/wali.
6. Pembuatan rencana perawatan
7. Implementasi perawatan

Tindakan Tujuan Uraian singkat

Fissure Mencegah terjadinya Menutup ceruk-ceruk dalam pada
sealent karies. mahkota gigi permanen/susu dengan
bahan tambalan Glassionomer
konsistensi cair.
Meningkatkan derajat Membersihkan karang gigi yang
Scalling kebersihan gigi dan melekat disekitar leher gigi, saku gusi
mulut (OHI-S). dan permukaan mahkota gigi.
Melapisi permukaan mahkota gigi
Topikal Mencegah terjadinya permanen yang sehat dengan bahan
aplikasi karies. flour guna melindungi lapisan enamel
gigi yang rentan terhadap asam.
Penambalan Menghilangkan dan membersihkan sisa
dengan Mengobati dan enamel yang luruh dengan bur.
preparasi membatasi menutup lubang (kavitas) gigi dengan
traumatik pertumbuhan karies. bahan tambalan glassionomer yang
(bur) dibentuk seanatomis mungkin.
Menghilangkan dan membersihkan
enamel yang luruh dengan prinsip
Atraumatic Mengobati dan minimal intervensi tanpa penggunaan
restoration membatasi bur (tanpa trauma). menutup lubang
treatment pertumbuhan karies. (kavitas) gigi dengan bahan tambalan
glassionomer yang dibentuk seanatomis
mungkin.
Memperbaiki fungsi,
Ektraksi gigi Mencabut gigi susu dengan anastesi
estetika dan mencegah
susu topikal chlore etyl.
penyakit lanjutan.
8. Evaluasi

Tindakan Indikator
Fissure sealent Ceruk gigi tertutup bahan tambalan dengan rapat.
Scalling Karang gigi hilang dan gigi nampak bersih.
Topikal aplikasi Larutan flour teroleskan merata.
Penambalan dengan
Lubang tertutup bahan tambalan dan bentuk gigi-hampir-
preparasi traumatik
kembali seperti semula.
(bur)
Atraumatic restoration Lubang tertutup bahan tambalan dan bentuk gigi-hampir-
treatment kembali seperti semula.
Gigi tercabut sempurna tanpa meninggalkan sisa akar,
Ektraksi gigi susu
pendarahan, soket terbuka maupun pembengkakan.

9. Instruksi dan konseling

a. Memberikan instruksi dan konseling pasca perawatan sesuai tindakan yang
dilaksanakan.
b. Memberikan instruksi untuk kontrol apabila diperlukan.
10. Perujukan
Dilakukan apabila menemui kasus di luar kompetensi petugas pelaksana.
11. Pelaporan
a. Mencatat nama pasien, masalah dan tindakan yang dilaksanakan pada buku input
harian dan arsip.
b. Mencatat keterangan kunjungan, masalah dan tidakan yang diberikan pada buku
pasien sebagai laporan untuk orang tua/wali.
 KALENDER PELAYANAN UKGSM SLBN SEMARANG
TAHUN AJARAN 2016/2017

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Sc

Pl-A

Pl-B

Pl-C

Pl-C1

Pl-D

Ev

Keterangan :

= Pelayanan Promotif, Preventif, Kuratif terbatas

= Kegiatan Usaha Kesehatan Bersumber Masyarakat (kaderisasi dan loka karya)

= Tahun ajaran baru 2017/2018

Sc = Screening/penjaringan awal

Pl = Pelayanan

A = Kelas Ketunaan Netra

B = Kelas Ketunaan Rungu-wicara

C = Kelas Ketunaan Grahita Ringan

C1 = Kelas Ketunaan Grahita Sedang

D = Kelas Ketunaan Daksa

Ev = Evaluasi kegiatan
 USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH MANDIRI
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI SEMARANG
Jl. Elang Raya No. 2, Mangunharjo, Tembalang, Kota Semarang, 50272
Telp. (024) 76410141 Fax. (024) 76744365 Email : eselbens@yahoo.co.id

Diberitahukan kepada orang tua/wali peserta didik bahwa :

Nama :………………………………………………

Kelas :………………………………………………

Telah menjalani pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut pada bulan……… tahun……… .dengan kasus/
penyakit gigi dan mulut sebagai berikut :
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Bersama surat ini sangat kami harapkan bapak/ibu/saudara/i bersedia mendukung program Usaha
Kesehatan Gigi Sekolah Mandiri SLBN Semarang dengan menyatakan persetujuan untuk dilakukannya
perawatan gigi bagi peserta didik yang bersangkutan. Demikian surat pemberitahuan ini kami buat
dengan sebenar-benarnya berdasarkan semangat kepedulian demi terciptanya derajat kesehatan gigi dan
mulut peserta didik Sekolah Luar Biasa Negeri Semarang yang optimal.

Semarang,……………………
Petugas pelaksana UKGSM
(SETUJU/TIDAK SETUJU)
*Coret yang tidak dipilih

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,