Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

RSUD TRIKORA SALAKAN


Jl. Trans Peling Km 5 No. 01 Salakan Kode Pos 94785
Telepon (0462) 2222118, Faks (0462) 2222118
Email : rsudtrikorasalakan@gmail.com
CHECKLIST PERSIAPAN ALAT DAN PERLENGKAPAN RUJUKAN PASIEN
NamaPasien : ..................................................................................................................
JenisKelamin : ...................................................................................................................
Tanggal : ...................................................................................................................
TanggalMasuk : ..................................................................................................................
DPJP : .................................... Tanggal dan Jam Rujuk : ………………….
Dokterkonsulen : ..................................... RS yang dituju: ..........................
Diagnosamasuk : ..................................... AlasanRujuk: ...........................

0 Keadaanumum
0 Kesadaran : …………………………………………………………………..
0 PemeriksaanTanda Vital : ....................mmHg, T:…..oC, N:...........x/mnt, P:.......x/mnt
0 Keluhan : ............................................................................................
0 Kesiapandankemampuanpetugaspedamping transfer sesuai level kondisipasien
0 Dokter
0 Perawat
0 PetugasKeamanan
0 KesiapandanKelengkapanPeralatan
0 TabungOksigen (isipenuh), Canul 02
0 Tianginfus
0 Monitor EKG, Oximetri (bilaperlu)
0 Mesin Suction danCanul (bilaperlu)
0 AlatResusitasi (Ambu bag, Oropharingeal airway, ETT, Laringoscop) bilaperlu
0 Tensimeter, Stetoscop
0 Keretadorong, Kursiroda
0 Lain-lain
0 Hasilpemeriksaandiagnostik yang disertakan
0 HasilLaboratorium
0 HasilRadiologi
0 HasilLainnya (UGD, EKG, EEG, Endoscopi, dll)
0 Lain-lain
0 Obat-obat yang disertakan
0 Obat-obat emergency……………………………………………………………………………
0 Analgetik&Antipiretik……………………………………………………………………………
0 Lain-lain……………………………………………………………………………………………
0KesiapanAlatTransportasi (Ambulan&fasilitas)
0Komunikasidengan Unit/RS yang ditujusaatakan transfer (Kesiapanpenerimaan unit/ RS yang dituju)
0Suratrujukan/ suratpengantarpemeriksaanuntuk unit/ RS yang dituju
0PenyelesaianAdministrasi

Petugas

(Nama&TTdDokter) (Nama&TTdParamedis)