Anda di halaman 1dari 11

CASE BASED DISCUSSION

Laringitis Akut
Diajukan sebagai salah satu persyaratan menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD R. Soedjati Purwodadi

Disusun Oleh :
Mauris Milzam Ahmad
30101407237

Pembimbing :
dr. Agustinawati Ulfah, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
RSUD R. SOEDJATI PURWODADI
2019

1
LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan klinik bagian ilmu kesehatan anak
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung

Nama : Mauris Milzam Ahmad


Judul : Laringitis akut
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas : Kedokteran UNISSULA
Pembimbing : dr. Agustinawati Ulfah, Sp.A

Purwodadi, Oktober 2019


Pembimbing,

dr. Agustinawati Ulfah, Sp.A

2
BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. D
Umur : 4 tahun 6 bulan 13 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Welahan 4/3 Karangrayung
Bangsal : Anggrek
No. CM : 508XXX
Masuk RS : 2 Oktober 2019
Keluar RS : 5 Oktober 2019

Nama Ayah : Tn. S


Umur : 32 th
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA

II. DATA DASAR


Anamnesis (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 3 Oktober 2019 pukul
13.00 WIB di Ruang Anggrek dan didukung dengan catatan medis.
a. Keluhan utama : Sesak nafas
b. Keluhan Tambahan : Batuk, serak
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD R. Soedjati Purwodadi diantar oleh orangtuanya
pada hari Rabu, 2 Oktober 2019 dengan keluhan sesak nafas. Keluhan sesak napas
dirasakan sejak 2 hari SMRS. Keluhan disertai batuk dan suara serak serta demam.
Batuk tidak disertai darah. BAK (dbn), nyeri perut (-), riwayat alergi susu (-), riwayat
pengobatan antibiotik lama (-).

3
d. Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat penyakit/gejala yang sama disangkal
 Riwayat alergi
 Riwayat asma disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga :


 Penghuni di rumah tidak ada yang menderita penyakit seperti ini
 Tetangga tidak ada yang menderita seperti ini

f. Riwayat Sosial Ekonomi :


Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta, gaji dirasa cukup oleh
keluarga pasien untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari. Berobat menggunakan
BPJS. Pasien tinggal di rumah dengan kedua orang tuanya
Kesan : Sosial ekonomi cukup

g. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :


Anak laki-laki lahir dari ibu hamil cukup bulan, lahir secara spontan oleh dokter
bidan di RSUD R. Soedjati langsung menangis, berat badan lahir 3.400 gram,
panjang badan saat lahir 60 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak
ingat, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : Neonatus Aterm, BBL Normal, P.Spontan

h. Riwayat Pemeliharaan Prenatal :


Ibu biasa memeriksakan kandungan ke bidan secara rutin 1 bulan sekali, tidak
ada pesan khusus. Selama hamil ibu lupa sudah mendapat suntikan TT 2x atau
belum. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat
perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter
ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan cukup
i. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di RSUD R. Soedjati dan anak dalam keadaan
sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik

4
j. Riwayat Makan dan Minum Anak :
Ibu mengaku anak diberi ASI sejak lahir sampai usia 6 bulan. Setelah usia 6
bulan, selain ASI anak juga mendapat makanan pendamping ASI berupa pisang yang
dilumat halus dan bubur sun
Kesan : kualitas dan kuantitas diet baik

k. Riwayat Imunisasi :
0 bulan = Hepatitis B, HBo
1 bulan = BCG, polio I
2 bulan = DPT + hepatitis B + HiB (Pentabio 1), polio II
3 bulan = Pentabio 2, polio III
4 bulan = Pentabio 3, polio IV
9 bulan = Campak
13 bulan = Varicella
Kesan: Imunisasi dasar tepat waktu

l. Riwayat Makan dan Minum Anak


0-6 bulan : hanya diberi ASI
6-8 bulan : Bubur susu, sayur dihaluskan
8-10 bulan : bubur beras, buah, biscuit
10-12 bulan : nasi tim utuh
1 tahun : nasi dan lauk keluarga
Kesan : ASI eksklusif (+), kualitas dan kuantitas makanan dan minuman adekuat

m. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :


Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3400 gram, panjang badan lahir 60 cm, lingkar kepala dan lingkar
dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 12,5 kg panjang dengan kesan gizi
kurang.

5
Perkembangan :
 Senyum : 2 bulan
 Miring : 3 bulan
 Tengkurap : 5 bulan
 Duduk : 6 bulan
 Berdiri dan berpegangan : 9 bulan
Saat ini anak berusia 4 tahun 13 bulan, BB 12,5 kg, anak aktif dan mau bila diajak
bersosialisasi
Kesan : Pertumbuhan : IMT seharusnya 16 kg (gizi kurang), perkembangan sesuai
usia.
n. Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu penderita menggunakan KB berupa suntik 3 bulan
o. Pemeriksaan Status Gizi
Data Antropometri :
Umur 4 tahun 6 bulan
Berat badan 12,5 kg
Pemeriksaan IMT anak usia 0-5 tahun :
= 2(usia dalam tahun) + 8
= 2.4 + 8
= 16 kg
Kesan : Gizi kurang

III. Pemeriksaan Fisik


Tanggal 3 Oktober 2019 pukul 13.00 WIB
Anak laki laki usia 4 tahun 6 bulan, berat badan 12,5 kg.
Kesadaan Umum : Compos mentis, tampak kurus, sesak napas
Tanda-tanda Vital :
- Nadi : 117 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal kanan
kiri
- Laju nafas : 32 x/ menit
- Suhu : 37,5° C (axilla)
- SpO2 : 99%

6
Status Internus
a. Kepala : Normocephale, kulit kepala tidak ada kelainan, rambut hitam dan
distribusi merata
b. Kulit : Tidak sianosis, turgor kembali cepat <2 detik, ikterus (-), petechie (-)
c. Mata : Pupil bulat, isokor, Ø 4mm/ 4mm, refleks cahaya (+/+) normal,
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
d. Hidung : bentuk normal, sekret (+/+), nafas cuping hidung (-)
e. Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri (-/-)
f. Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pendarahan gusi (-) lidah kotor (-)
g. Tenggorok : tonsil T1-T1, arcus faring simetris, uvula di tengah, hiperemis (-)
h. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
i. Thorax :
Paru
- Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris tidak ada yang tertinggal
saat inspirasi & ekspirasi, Sikatrik (-), bekas luka operasi (-),
kemerahan (-), Bentuk dada normal, dada tong (-), Retraksi
substernal (-).
- Palpasi : Stem fremitus dextra et sinistra simetris, benjolan atau massa (-),
Nyeri tekan (-)
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : suara dasar : bronkovesikuler
suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-), stridor di area
leher(+)
Jantung :
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ics V 2 cm medial linea mid clavicula
sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat
- Perkusi : Redup, Batas jantung sulit di nilai
- Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)
j. Abdomen
- Inspeksi : datar, hiperemis (-), jejas (-)
- Auskultasi : BU (+) normal
- Perkusi : dominan timpani (+)

7
- Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien dalam
batas normal, turgor kulit kembali cepat
k. Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan
l. Ekstremitas
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
Petechie -/- -/-
Capillary Refill Time <2" <2"

Interpretasi : terdapat secret hidung, stridor

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


 Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan 2/10/2019 NILAI RUJUKAN


Hb 10,8 10,7-14,7
Leukosit 10760 5000-14500
Trombosit 450.000 217000-497000
Eritrosit 4.43 3,7-5,7
Basofil 2% (H) 0-1
N. Batang 0% (L) 3-5
N. Segmen 41% 25-60%
Limfosit 42 25-50
Monosit 9% (H) 1-6
Eosinofil 6% (H) 1-5
Interpretasi : Shift to the left (infeksi akut)

8
 Pemeriksaan X Foto Thorax

Interpretasi : Terdapat gambaran steeple sign

IV. RESUME
Nama : An. D
Umur : 4 tahun 6 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Berat badan : 12,5 kg
Keluhan utama : Sesak nafas
Telah dilaporkan kasus laringitis akut pada seorang anak laki-laki, berumur 4
tahun 6 bulan dengan berat badan 12,5 kg yang datang ke RSUD R. Soedjati dengan
keluhan sesak nafas yang disertai batuk dan serak serta demam. Diagnosis laringitis akut
ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang.
Dari anamnesa didapatkan anak sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Dari pemeriksaan fisik,
suhu 37,5C dan pemeriksaan status internus didapatkan sekret hidung dan stridor. Pada
hematologi didapatkan kesan infeksi akut serta pada pemeriksaan x foto thorax
didapatkan gambaran steeple sign.

9
V. DIAGNOSIS BANDING
 Laringitis akut
 Laringitis Croup
 Laringitis kronis
 Faringitis akut

VI. DIAGNOSIS AKHIR


 Laringitis akut

VII. INITIAL PLANING (I.P)


a. I.P Diagosis
i. Foto Rontgen leher AP : bisa tampak pembengkakan jaringan subglotis,
steeple sign
ii. Laringoskop

b. I.P Therapy
i. O2 Nasal Kanul 2 lpm
ii. Infus D5 ½ NS 8tpm
iii. Inj. Ampicilin 3x400 mg
iv. Inj. Methyl Prednisolon 2x50 mg
v. Paracetamol 60 mg drop

c. I.P Monitor
i. Penurunan gejala
ii. Tanda Vital (suhu)
iii. Observasi terapi dan tanda alergi

d. I.P Edukasi
i. Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit diare cair akut,
prognosis dan komplikasinya bila tidak segera diatasi
ii. Minum obat secara teratur sampai dengan klinis membaik
iii. Mengurangi makanan dan minuman yang dingin dan pedas untuk
mengurangi inflamasi pada laring

10
iv. Menjelaskan pada anak untuk mngurangi berbicara dengan keras atau
berteriak
v. Menjaga daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makanan bergizi.

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Ad bonam
Quo ad sanationam : Ad bonam

11