MORSE FALL SCALE

FAKTOR
SKALA POIN SKOR
RISIKO
ya 25
Riwayat jatuh
tidak 0
Diagnosis ya 15
sekunder (≥ 2
diagnosis tidak 0
medis)
Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/ alat penopang 15
Alat bantu
Tidak ada/ kursi
0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infus Ya 20
tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal/tirah baring/mobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan
15
yang dimiliki
Status mental Sadar akan kemampuan diri
0
sendiri
total
Kategori:
Risiko tinggi : ≥ 45
Risiko sedang : 25-44
Risiko rendah : 0-24

Perawat memasang gelang risiko berwarna kuning di pergelangan tangan

pasien dan mengenduksi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan
gelang tersebut.
SPO pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh

Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil

penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau
pengobatan
Apa yang dilakukan dilakukan tata laksana pasien jatuh dan
ada pasien yang jatuh? membuat laporan insiden keselamatan pasien
 SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI
Parameter Kriteria Nilai Skor
1. < 3 tahun 4
2. 3-7 tahun 3
usia
3. 7-13 tahun 2
4. ≥ 13 tahun 1
1. Laki-laki 2
Jenis kelamin
2. Perempuan 1
1. Diagnosis neurologi 4
2. Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
Diagnosis
anoreksia, sinkop, pusing, dsb )
3. Gangguan perilaku/ psikiatri 2
4. Diagnosa lainnya 1
1. Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
Gangguan kognitif
2. Lupa akan adanya keterbatasan 2
3. Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
1. Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di 4
tempat tidur dewasa
2. Pasien menggunakan alat bantu/ 3
Faktor lingkungan bayi diletakkan dalam tempat tidur
bayi/ perabot rumah
3. Pasien diletakkan ditempat tidur 2
4. Area di luar RS 1
Respon terhadap: 1. Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/ 2. Dalam 48 jam 2
sedasi/ anestesi 3. > 48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/ sedasi/ anestesi

2. Penggunaan 1. Penggunaan multipel: sedatif, obat 3

medikamentosa hipnosis, barbiturat, fenotiazen,
antidepresan, pancahar, deuretik,
narkose
2. Penggunaan salah satu obat diatas 2
3. Penggunaan medikasi lainnya/ 1
tidak ada medikasi

Skor assesment risiko jatuh: ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )

1. Skor 7-11 : risiko rendah
2. Skor ≥ 12 : risiko tinggi
ONTARIO MODIFIED STRATIFY–SYDNEY SCORING

Tanggal: Nama:
No.Rekam medis:

Parameter Skrining Jawaban Keterangan skor

nilai
Riwayat jatuh Apakah pasien datang kerumah sakit karena Ya/ tidak Salah satu
jatuh? jawaban ya = 6
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh Ya/ tidak
dalam 2 bulan terakhir ini?
Status mental Apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya/ tidak Salah satu
membuat keputusan, pola pikir tidak jawaban ya =
terorganisir, gangguan daya ingat) 14
Apakah pasien disorientasi?(salah Ya/ tidak
menyebutkan waktu, tempat atau orang lain)
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah dan cemas)
Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak Salah satu
Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan Ya/ tidak jawaban ya = 1
buram?
Apakah pasien mempunyai glukoma, Ya/ tidak
katarak, atatu degenerasi macula?
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ tidak Ya = 2
berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi, inkotinensia,
nuktoria)
Transfer (dari Mandiri ( boleh menggunakan alat bantu 0 Jumlah nilai
tempat tidur jalan ) transfer dan
ke kursi dan Memerlukan sedikit bantuan ( 1 orang ) / 1 mobilitas. Jika
kembali dalam pengawasan nilai total 0-3,
ketempat Memerlukan bantuan yang nyata ( 2 orang ) 2 maka skor = 0.
tidur) Tidak dapat duduk seimbang, perlu bantuan 3 Jika nilai total
total. 4-6, maka skor
Mobilitas Mandiri ( boleh menggunakan alat bantu 0 7
jalan )
Berjalan dengan bantuan 1 orang ( verbal/ 1
fisik )
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total skor

Keterangan skor:
0 – 5 : risiko rendah
6 – 16 : risiko sedang
17 – 30 : risiko tinggi