REFERAT

GAMBARAN RADIOLOGI PADA PERITONITIS TUBERKULOSIS

DISUSUN OLEH:
Safrilia Gandhi Maharani
1710221079

PEMBIMBING :
dr. Maryastuti, Sp. Rad

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM PERSAHABATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”
JAKARTA PERIODE 2 JULI 2018 – 4 AGUSTUS 2018
 BAB I
PENDAHULUAN
Peritonitis TB  peradangan peritoneum parietal atau visceral yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis

Terdapat di seluruh dunia, Prevalensi tinggi di negara berkembang, 2015  10,4 juta kasus TB baru
di seluruh dunia.

TB memiliki hubungan yang kuat dengan faktor-faktor sosial ekonomi seperti kemiskinan, kekurangan
gizi,
kekurangan, kepadatan penduduk, buta huruf dan akses terbatas ke fasilitas perawatan kesehatan

GK  demam ringan, keringat
bermalam. Gejala sistemik :
penurunan berat badan,
anorexia dan malaise. nyeri perut
dengan sensitifitas 90,9 %, dan
difus dan samar, distensi
abdomen, palpasi dinding
abdomen lunak, dan asites.
Diagnosis
Invasive  biopsy peritoneum,
Pemeriksaan penunjang non
dengan sensitivitas 93% dan
invasive  IFNϒ cairan asites
spesifisitas 98% ketika temuan
makroskopik dikombinasikan
spesifitas 100% dengan temuan histologis

Radiologi

CT imaging telah terbukti jauh lebih berguna daripada

x-ray, terutama jika dikombinasikan dengan USG. CT
Gambaran foto toraks pada TB tidak khas menunjukkan penebalan secara lebih akurat dan
AS menunjukkan septations seluler di peritoneum lebih akurat
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI

Peritonitis TB  peradangan peritoneum parietal atau visceral

yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.

Penyakit ini jarang berdiri sendiri dan biasanya

merupakan kelanjutan proses TB di tempat lain
terutama dari TB paru
ANATOMI
 ANATOMI

 Peritonium parietal dipersarafi oleh serabut tepi yang berasal dari T6-L1 
Peritoneum parietal mempunyai komponen somatic dan visceral dan
memungkinkan lokalisasi rangsangan yang berbahaya dengan menimbulkan
defans muscular dan nyeri lepas. Nyeri dirasakan seprti di tusuk-tusuk, dan
pasien dapat menunjukan secara tepat letaknya dengan jari. Rangsangan yang
menimbulkan nyeri dapat berupa rabaan, tekanan, rangsang kimiawi ataupun
proses radang
 Peritoneum visceral di persarafi oleh serabut sensoris yang menerima
rangsangan melalui saraf simpatis dan N. Splanchnicus T5-L3  saraf otonom
 tidak peka terhadap rabaan atau pemotongan, hanya berespon terhadap
traksi dan regangan. Lokasi nyeri yang timbul tidak jelas dan diffuse.
 EPIDEMIOLOGI

 TB adalah penyakit di seluruh dunia.

 2015  diperkirakan ada 10,4 juta kasus TB baru di seluruh dunia, dimana 5,9
juta (56%) adalah laki-laki dan 3,5 juta (34%) adalah perempuan. Anak-anak 1
juta (10%), dan 1,2 juta (11%) pada penderita HIV dari semua kasus TB baru
 Sekitar 480.000 kasus baru TB resisten terhadap obat-obatan
 TB memiliki hubungan yang kuat dengan faktor-faktor sosial ekonomi seperti
kemiskinan, kekurangan gizi, kekurangan, kepadatan penduduk, buta huruf
dan akses terbatas ke fasilitas perawatan kesehatan, memiliki prevalensi tinggi
di negara berkembang (Khan, 2018).
 ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis  memiliki bentuk lurus atau sedikit

melengkung, tidak berspora, tidak berkapsul dengan lebar 0,3-0,6 um
dan panjang 1-4 um. Dinding bakteri sangat kompleks, sehingga
bakteri ini secara alamiah tahan asam.

Infeksi TB umumnya melalui inhalasi dan menyebabkan TB paru

yang merupakan manifestasi klinis tersering

Faktor risiko untuk TB peritoneal  sirosis hati terutama alkoholik,

gagal ginjal kronis, dialisis peritoneum, keganasan, pengobatan
dengan agen faktor nekrosis anti-tumor, diabetes mellitus,
imunosupresi dengan terapi steroid berkepanjangan atau agen
kemoterapi dan infeksi HIV
 PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI

Eksudatif (Basah)
1.Reaktivasi fokus peritonitis yang paling umum (90%
Bentuk adhesive (kering)
tuberkulosis laten dalam Bentukkasus).
peritoneum Gejalacampuranperut(kisamembesarataufibrotic)
cairan tidak banyak dibentuk, terjadi
Terjadidanberisi60%cairankasus (asites)peritonitis.Pada
pada 10% kasus.
Ditandaibentukiniolehperlengketomentalncaketidakyangbanyak
Ditandai oleh penebalan
hematogen besardijumpaidengan. anyaman usus
mesenterika, adhesi fibrosa, dan
terutama dari ProsesTuberkelkseringudasidijumpaibersamakecil-sama-
kecil
paru-paru nodul kaseosa.
dberwngarnadhesiputih
kekuningan,cairandalammilier, Perlengketan yang
Penyebaran luas antara usus kantongtersebar-
dikantongperitoneumperlengketandan  dan
1.Penyebaran langsung peritoneum  gambaran seperti
dari organ sekitar yang sekitarnya.pembengkakan kista.
tumor
terinfeksi DisekitarPxhistopatologituberkeljaringterdapatnbiopsyreaks
i
kadang kadang terbentuk fistel
peritoneumjaringanperitoneum:jaringanbegranulasiupakonges
ti
akibat perlengketan  proses
1.kelenjar limfe tuberkpembuluhlosadarahyang. terdiri dari sel-sel
necrosis.
mesenterium epitelEksudatdandapatseldatiaterbentuklangerhans,cukup dan
Tuberkel-tuberkel biasanya lebih
perkijuanbanyak,menumumnyatupituberkelditemukann
besar
peritoneum  dinding perut menjadi tegang
 GEJALA KLINIS

 Demam ringan  Nyeri alih

 Keringat malam  jarang terjadi cairan asites
mencegah pendekatan peritoneum
 Penurunan berat badan
parietal dengan visceral
 Anorexia
 Asites
 Malaise
 Hepatomegali atau
 Distensi abdomen splenomegali jarang terjadi
 Nyeri perut
 difus dan samar-samar 
peradangan tuberkulosis pada
peritoneum dan mesenterium
 Palpasi dinding abdomen lunak
 DIAGNOSIS

Anamnesis Px fisik Px penunjang

TBP.

Hematologi Analisis cairan Biokimia cairan

asites asites
Anemia Glukosa asites 
normokrom WBC dalam TB sedikit rendah
, anemia Peritoneal LDH  meningkat
normositik, bervariasi  karena pelepasan
trombosito 500 dan 1500 LDH dari
neutrophil.
3
sis sel / mm . Peningkatkan LDH
di
atas 90 U/L
membawa
sensitivitas 90%
dan
spesifisitas 14%
untuk
Protein cairan asites
• Protein total > 25 g / L terlihat pada hampir 100% pasien
dengan TBP terisolasi, namun sensitivitasnya berkurang
signifikan jikq TBP dengan komplikasi sirosis.
• SAAG rendah (<11 g / L) terlihat pada 100% pasien
dengan TBP, meskipun spesifisasinya masih rendah.
Keuntungan utama menghitung SAAG adalah
spesifikasinya untuk hipertensi portal yang menginduksi
asites. SAAG /11 g / L menunjukkan hipertensi portal
dengan akurasi 97 %.
• CA-125 meningkat pada hampir semua pasien dengan
ascites terlepas dari penyebab yang mendasari. Pasien
yang memulai terapi antituberkulosis menunjukkan
penurunan yang cepat tingkat CA-125 paralel dengan
respon klinis dan resolusi asites.
 Peritoneal

Px penunjang

ADA (adenosin Gama

deminase interfer
on
activity) (INFϒ)
ADA > 33 u/l sensitifit
as
mempunyai
90,9 %,
Sensitifitas 100%.
Spesifitas 95%, spesifita
s
Pada sirosis hati 100%
konsentrasi ADA
signifikan lebih
rendah dari
Tuberculosis
 spesifitas kekuningan adhesi, kadang perdarahan
DIAGNOSIS 100% yang meradang pada peritoneum.
SensitivitasGambaran93%danhistopatologispesifisitas98%inflamasi

ketikagranulomatosatemuanakroskopikmultipledidikombinasikanmukosada

n
Biopsi
peritoneal dengan
temuansubmucosahistologisselepiteloid(epitheliod
granulomata dengan kaseosa
atau identifikasi mikobakteri)

PCR Gold
standard
Biopsi
peritoneal
perkutan,
biopsi
peritoneal
Angka yang
dipandu CT, USG, laparotomi,
sensitifitas ataupun
laparoskopi.
36,3%, Karakteristik
 asites, nodul berwarna putih
 DIAGNOSIS BANDING

 Karsinomatosis peritoneal
CT scan abdomen  Pada karsinomatosis peritoneal : penebalan peritoneum
multinodular dan iregular, pembesaran KGB retroperitoneal homogen, omental
cake. Tanda tomografi yang paling berguna untuk membedakan antara
tuberculosis peritoneum dan karsinomatosis peritoneum adalah penebalan
peritoneal pada peritoneal TB halus dan teratur, dan pada karsinomatosis
peritoneal nodular dan irregular.
 Peritonitis nontuberculous (bakteri peritonitis, misalnya), pseudomyxoma
peritoneal dan mesothelioma
 TATALAKSANA

 Pengobatan TB ekstra paru menggunakan dosis KDT Kategori 1 

2(HRZE)/4(HR)3

 Operasi pada pasien TB ekstra paru diindikasikan jika disertai komplikasi,

seperti peritonitis, kelainan neurologis, dll
 PROGNOSIS

Prognosis peritonitis tuberkulosa secara umum baik jika diagnosis dapat

segera ditegakkan dan mendapat pengobatan yang adekuat. Komplikasi yang
mungkin timbul akibat laparoskopi adalah perdarahan dan perforasi
 BAB III
GAMBARAN RADIOLOGI
 FOTO POLOS THORAX

 Foto polos thorax dapat menunjukkan bukti TB paru aktif atau sembuh
 Sensitivitas  38%
 X-ray dada mungkin menunjukkan bukti lama tuberkulosis paru tetapi relatif
tidak spesifik
 Adanya gambaran tuberculoid di paru membuktikan bahwa penyebaran
secara hematogen dari focus paru

TB paru aktif, tampak adanya opasitas TB milier. Bayangan bercak milier

tampak
inhomogen disertai dengan beberapa kavitas di seluruh lapang paru
di lobus superior paru kanan
 FOTO POLOS ABDOMEN

 Nodul-nodul TB dapat menyebar di peritoneum dan omentum,

menyebabkan abses, perlengketan, obstruksi intestinalis, dan ascites.
Karena itu, fitur yang muncul dalam foto polos abdomen bervariasi dan
seringkali tidak khas
usus halus pada
posisi erect (A) dan
supine (B)

Foto polos abdomen pada pasien dengan ileus obstruktif

sekunder akibat peritonitis TB. Tampak air fluid level dan
distensi
Foto polos abdomen pada pasien
dengan peritonitis TB. Tampak
pneumatosis intestinalis atau
peningkatan gas usus
 USG

 Pilihan pertama modalitas pencitraan yang paling sering digunakan 

dapat menilai peritoneum dengan mudah.
 Temuan : beberapa septum tipis, serpihan debris, dan densitas yang berbeda
dalam cairan, penebalan peritoneal dan nodularitas, abses dalam rongga
Asites bebas dengan cairan jernih
Gambaranasites dengan septum tipis
abdomen, massa didaerah ileosaecal dan pembesaran kelenjar limfe
retroperitoneal, adanya penebalan mesenterium, perlengketan lumen usus dan penebalan
omentum mungkin bisa dilihat dan harus diperiksa secara teliti.
 Sonografi perut dapat digunakan untuk petunjuk biopsi peritoneum

Gambaran asites disertai debris Penebalan peritoneal dilihat sebagai lembaran

echogenic yang tidak teratur seperti di sepanjang
permukaan peritoneum. b. Penebalan peritoneum
dengan ascites
 CT – SCAN

 CT adalah penunjang andalan untuk menyelidiki kemungkinan tuberkulosis

perut
 Sensitivity CT dalam mendiagnosis TB peritonitis 0 - 69%
 Temuan CT yang paling umum pada tuberculosis peritoneum meliputi ascites,
penebalan peritoneum dengan peningkatan yang nyata setelah injeksi kontras
intravena,, dan pembesaran KGB dengan area nekrosis sentral atau kalsifikasi.
CT juga dapat membedakan peritoneal TB dengan karsinomatosis peritoneal

CT scan kontras ditingkatkan Jenis peritonitis TB tipe fibrotik. CT

menunjukkan ascites (panah) yang
hiperatenuasi relatif terhadap urin di
dalam kandung kemih (kepala
panah)
scan
dengan kontras lewat oral dan
intravena menunjukkan omental cake
(panah) dengan penebalan usus kecil
(*)
 MRI

Eksudatif  asites primer, dengan atau tanpa penebalan peritoneal secara difus
dan rata.
Adhesive  dominasi penebalan peritoneal dan mesenterika dengan nodul
kaseosa, pembesaran kelenjar getah bening dan adhesi fibrinous.
Fibrosa  penebalan omentum dan pelebaran dinding usus , yang secara klinis
menyerupai massa, kadang-kadang dengan asites terlokalisir dan yang mungkin
mirip dengan karsinomatosis peritoneal

Gambaran MRI peritoneal (A) menunjukkan asites besar dengan beberapa septa halus. (B) menunjukkan penebalan
peritoneal difus, halus dan teratur (panah)
 KESIMPULAN

 Peritonitis TB merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau visceral yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis.
 TB adalah penyakit di seluruh dunia.
 faktor risiko  sirosis hati, gagal ginjal kronis, kemoterapi, diabetes mellitus, imunosupresi dengan terapi steroid
berkepanjangan dan infeksi HIV
 Penyebaran peritonitis TB didapat melalui reaktivasi fokus tuberkulosis laten, melalui penyebaran hematogen
terutama dari paru-paru, penyebaran langsung dari organ sekitar yang terinfeksi, seperti usus, tuba falopi, dll,
dan dari kelenjar limfe mesenterium.
 Terdapat 3 bentuk peritonitis tuberkulosa, yaitu bentuk eksudatif yang paling umum (90% kasus) dan memiliki
asites bebas dalam jumlah besar. Bentuk adhesive atau bentuk kering karena cairan tidak banyak dibentuk, dan
dicirikan
.
dengan penebalan mesenterika, adhesi fibrosa, dan nodul kaseosa Bentuk campuran yang kadang disebut juga
kista atau fibrotik. Dicirikan dengan omental cake yang besar dengan anyaman usus
 Pemeriksaan radiologi pada peritoneal TB dapat dilakukan dengan foto thorax, foto abdomen, CT scan, dan MRI.
CT merupakan cara yang paling baik untuk mendiagnosis dan melihat luasnya peritonitis tuberkulosis. CT juga
dapat membedakan peritoneal TB dengan karsinomatosis peritoneal.