Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bekasi.
di-
Tempat.
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Yayan Ari Kurniawan
NPA IDI :178175
No. STR : 5211100118182905
Alamat : Gubuk Daya RT.001/RW.001 Pohgading, Kecamatan
Pringgabaya, Lombok Timur.
Alamat Domisili : Kp. Bojongsari RT.003/RW.002 Desa Sumber Sari,
Kecamatan Pebayuran, Kabupaten Bekasi.
Dengan ini saya mengajukan Pencabutan Tempat Praktik pada :
Nama Sasaran : Klinik Arief Medika
Alamat : Jl. Raya Sumber Sari RT. 005/RW.001 Desa Sumber Sari,
Kecamatan Pebayuran, Kabupaten Bekasi.
Dikarenakan saya sudah tidak berperaktik lagi pada alamat tersebut diatas dan bersama ini
saya lampirkan :
1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut
2. Surat Keterangan dari Klinik Arief Medika
Demikian Surat Permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bekasi, 22 Oktober 2019


Hormat Saya,

dr. Yayan Ari Kurniawan