Batusangkar, 14 Juli 2017

Kepada Yth,
Kepala Kantor BPJS Kesehatan Cabang Payakumbuh
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : drg.Putri Yanti,SN
Jenis Usaha : Praktek Mandiri Dokter Gigi
Alamat : Jln.Sudirman, Jorong Kubu Rajo Depan
SPBU Simpang Kiambang, Kecamatan
Lima Kaum, Kabupaten Tanah Datar
No. SIP : 74/SIP/Yankes/IV/2017
Jam Pelayanan : 16.00 s/d 20.00 WIB

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan Cabang
Payakumbuh.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

1. Foto copy Izin Praktek (SIP)
2. Foto copy STR
3. Foto tempat praktek

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya, kiranya dapat dipertimbangkan untuk
dapat bekerjasama menjadi Provider BPJS Kesehatan Cabang Payakumbuh.

Hormat Saya,

drg.Putri Yanti,SN