INFORM CONCERN RUANG TINDAKAN

INFORM CONCERN TINDAKAN

……………………………………………………………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Umur / Jenis Kelamin : …………….. / Laki – Laki / Perempuan *)
Alamat :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bukti diri / KTP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan

PENOLAKAN / PERSETUJUAN *)
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** ………………………………………………………………………………………………………………….
Terhadap diri saya sendiri* / Istri* / Suami* / Anak* / Ayah* / Ibu saya*, dengan :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Umur / Jenis Kelamin : …………….. / Laki – Laki / Perempuan *)
Alamat :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bukti diri / KTP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosa : ………………………………………………………………… ICD X : ……………………………………………………………….
Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nomor Rekam Medis : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan bahaya, resiko, serta kemungkinan yang akan
timbul bila tidak dilakukan tindakan medis berupa ** ……………………………………………………………………………………..
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan
dokter.
d. Memberitahukan kepada pasien atau keluarganya tentang tersedianya alternative pelayanan dan
pengobatan bila pasien atau keluarganya menolak melanjutkan pengobatan.
Tasikmalaya, ………………………………. 2019
Petugas Medis Yang membuat pernyataan,

(………………………………………..……………..) (…………………………………………………………….)

*)Coret yang tidak perlu