Anda di halaman 1dari 1

Madiun,

Kepada
Yth. Bpk. BUPATI MADIUN
Lewat :
Kepala Badan Kepegawaian
Daerah, Pendidikan dan
Pelatihan Kabupaten Madiun
di-
MADIUN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP. :
c. Tempat/Tanggal Lahir :
d. Nomor Seri Karpeg :
e. Pangkat/Gol.Ruang :
f. Instansi :
g. Alamat rumah sekarang : ( untuk alamat mohon dilengkapi RT/RW kel/Desa kec kota/kab
h. Alamat sesudah pensiun : ( untuk alamat mohon dilengkapi RT/RW kel/Desa kec kota/kab )

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai


Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan …………………. Atas
permintaan sendiri / karena sakit *)

2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Permohonan Pensiun Dini.


b. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP).
c. Daftar Riwayat Pekerjaan.
d. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat dalam 1
(satu) tahun terakhir.
e. Surat Keterangan / Rekomendasi dari Pimpinan SKPD.
f. Daftar Riwayat Keluarga.
g. Hasil Pemeriksaan kesehatan dari Tim Pemeriksa Kesehatan PNS (apabila
Pensiun Karena Sakit )
h. Foto Copy Penetapan Nip Baru.
i. SKP 2 (dua) tahun terakhir .
j. Foto copy SK.Pengangkatan Pertama (Pegawai Bulanan,Calon PNS,
Peninjauan Masa Kerja bila ada).
k. Foto copy SK.Pengangkatan PNS.
l. Foto copy SK Pangkat terakhir.
m. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala terakhir.
n. Foto copy Kartu Pegawai.
o. Foto copy Surat Nikah.
p. Foto copy Kartu Keluarga (KK);
q. Foto copy Akta Kelahiran Anak yang masih menjadi tanggungan ;
r. Pas Poto hitam putih terbaru ukuran 3X4 cm. 7 lembar.
s. Berkas poin (a) sampai (q) dibuat rangkap 2 (dua) dan legalisir / disahkan
Pejabat yang berwenang
t. Berkas dimasukan dalam map warna Merah

3. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Hormat saya,

(nama PNS)

Catatan : *) Coret yang tidak perlu