Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA :
NIP. :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
NOMOR SERI KARPEG. :
PANGKAT/GOL.RUANG :
INSTANSI :
ALAMAT RUMAH SEKARANG : ( dilengkapi RT/RW, Desa/Kel, Kecamatan,Kota/Kab)

ALAMAT SESUDAH PENSIUN : ( dilengkapi RT/RW, Desa/Kel, Kecamatan,Kota/Kab)

SUSUNAN KELUARGA
NO NAMA HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN / TANGGAL KETERANGAN
KELUARGA LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN

1.

2.

3.

Madiun,

Disahkan oleh : Pegawai Negeri Sipil


Yang bersangkutan