Anda di halaman 1dari 2

Madiun,

Kepada
Yth. Bpk. BUPATI MADIUN
Lewat :
Kepala Badan Kepegawaian
Daerah, Pendidikan dan
Pelatihan Kabupaten Madiun
di-
MADIUN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. Janda / Duda Almarhum :
c. NIP. Lama/NIP Baru :
d. Tempat/Tanggal Lahir :
e. Nomor Seri Karpeg. :
f. Pangkat/Gol.Ruang :
g. Jabatan :
h. SKPD :
i. Meninggal Dunia Tanggal :
j. Alamat rumah sekarang : (untuk alamat mohon dilengkapi RT/RW
kel/Desa kec kota/kab )
k. Alamat sesudah pension : (untuk alamat mohon dilengkapi RT/RW
kel/Desa kec kota/kab )

Dengan ini mengajukan permohonan pensiun (Janda/Duda/Yatim) Pegawai


Negeri Sipil

2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Permohanan Pensiun Jand / Duda /Yatim.


b. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
c. Daftar Riwayat Pekerjaan.
d. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin Tingkat Sedang /
Berat dalam 1 tahun terakhir.
e. Daftar Riwayat Keluarga
f. Surat Kematian / Surat keterangan Kematian PNS yang Meninggal
g. Surat Keterangan Janda / Duda / Yatim dari Kelurahan atau Desa.
h. Foto Copy Penetapan NIP Baru
i. DP3 2 tahun terakhir;
j. Foto copy SK.Pengangkatan Pertama (Pegawai Bulanan/Calon PNS);
k. Foto copy SK.Pengangkatan PNS ;
l. Foto copy SK Pangkat terakhir ;
m. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala terakhir ;
n. Foto copy Kartu Pegawai ;
o. Foto copy Surat Nikah ;
p. Foto copy Kartu Keluarga (KK);
q. Foto copy Akta Kelahiran Anak yang masih menjadi tanggungan ;
r. Pas Poto hitam putih terbaru ukuran 3X4 cm. 7 lembar.
s. Berkas poin (a) sampai (q) dibuat rangkap 2 (dua) dan dilegalisir/ disahkan
pejabat yang berwenang
t. Berkas dimasukan dalam map warna merah

3. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Catatan : coret yang tidak perlu

Hormat saya,
ttd
(nama Janda/duda/yatim PNS)