KELAS

KELANJUTAN STUDI
SMP NEGERI 1 PURBALINGGA IX. …..

Petunjuk :
1. Isilah dengan huruf kapital/ cetak,
2. Angket ini sebagai bahan pertimbangan kelanjutan studi untuk membuat rekomendasi/ pengantar memasuki sekolah yang lebih tinggi
setelah lulus SMP
3. Sebelum mengisi, diskusikan terlebih dulu kepada orang tua supaya tidak terjadi kesalahpahaman antara anak dan orang tua nantinya
4. Isilah nilai pada kolom yang tersedia sesuai dengan yang ada di raport
5. Dikumpulkan kembali ke Wali Kelas

Nama Lengkap : ……………………………………………………………

Nama Panggilan : ……………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Alamat dan no. HP : ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
Nama Ayah (lengkap dengan gelar) : ……………………………………………………………
Pendidikan Ayah : ……………………………………………………………
Pekerjaan Ayah (sebut Dinas/ Jenis Usaha) : ……………………………………………………………
Penghasilan rata-rata Ayah/ bulan : ……………………………………………………………
Alamat dan no. HP : ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
Nama Ibu (lengkap dengan gelar) : ……………………………………………………………
Pendidikan Ibu : ……………………………………………………………
Pekerjaan Ibu (sebut Dinas/ Jenis Usaha) : ……………………………………………………………
Penghasilan rata-rata Ibu/ bulan : ……………………………………………………………
Alamat dan no. HP : ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
Hobby (yang dominan maks. 2 pilihan) : 1…………………………………………………………
: 2…………………………………………………………
Cita-cita (skala prioritas maks. 2 pilihan) : 1…………………………………………………………
: 2…………………………………………………………

No 20... / 20... 20... / 20... 20... / 20...

Mata Pelajaran Kelas VII Kelas VIII Kelas IX Keterangan
I II I II I
1 Matematika
2 IPA
3 IPS
4 Bahasa Indonesia
5 Bahasa Inggris
6 Mata Pelajaran dengan
Nilai Terbaik ...../... ...../... ...../... ...../... ......./......
(diisi nama mapel/ nilai)
7 Prestasi Akademik

8 Prestasi Non akademik

9 Pilihan sendiri Melanjutkan ke SMA,/SMK,/MA Jurusan

kelanjutan studi (lingkari yang dipilih) .........................
10 Pilihan orang tua Melanjutkan ke SMA,/SMK,/MA Jurusan
kelanjutan studi (lingkari yang dipilih) .........................

Menyetujui Purbalingga, ............................. 20......

Orang Tua/ Wali siswa Siswa yang bersangkutan

...................................... .............................................