Anda di halaman 1dari 9

Seorang Laki-laki Berusia 38 Tahun dengan

Skizofrenia Tidak Terinci (F20.3)

Disusun Oleh:
Indah Ayu Tri Artha Simanjuntak
42170207

Pembimbing:
dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ., M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA


RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA
2019
LAPORAN PSIKIATRI
I. Identitas
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 38 tahun
Alamat : Wonogiri
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Tanggal MRS : 6 Juni 2019
Tanggal Pemeriksaan : 13 Juni 2019

II. Riwayat Psikiatri


Riwayat psikiatri pasien didapatkan dari autoanamnesis dan
alloanamnesis. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Abimanyu RSJD pada
tanggal 13 Juni 2019.
A. Keluhan Utama:
Pasien dibawa ke IGD RSJD karena marah-marah.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien dibawa ke IGD RSJD diantar ibunya karena marah-marah
pada tanggal 6 Juni 2019. Pasien awalnya mau memakai motor untuk pergi
tapi saat itu juga lagi mau dipakai ayahnya, lama-lama ia dan ayahnya
beradu mulut, pasien sampai teriak-teriak, tapi tidak sampai memukul atau
melempar barang.
Sudah beberapa bulan terakhir pasien sulit untuk tidur sehingga
kadang jadi sangat bersemangat bekerja dan kadang merasa lelah, pasien
juga merasa sering banyak hoax tentang dirinya yang sudah tersebar luas
ke seluruh desa seperti banyak hutang, suka jalan-jalan atau berbicara
sendiri. Ketika ditanya siapa yang bercerita tentang hoax tersebut pasien

1
tidak bisa menjelaskannya. Pasien mengaku tidak merasa mendengar suara
ataupun melihat sosok yang tidak terlihat. Pasien tidak merasa pernah
berbicara sendiri. Pasien mengaku masih berhubungan baik dengan teman
temannya. Aktivitas pasien sudah sejak 2 tahun terakhir hanya di rumah,
terkadang masih membantu tetangga jika ada masalah kerusakan listrik
tapi setelah itu langsung pulang. Selama beberapa bulan ini pula, pasien
merasa nafsu makannya berkurang. Pasien mengaku sudah berhenti
berjudi setak dua bulan lalu.
Pasien mengaku sudah pernah dirawat di RS sebanyak 13 kali.
Pasien mengaku saat pertama kali dirawat di RS karena keluhan yang
serupa, tapi marah-marahnya lebih parah, lebih tidak bisa dikontrol
dibanding sekarang, sampai melempar barang. Pasien mengatakan tidak
rutin meminum obat karena terkadang lupa untuk membeli obat jika obat
sudah mau habis. Pasien mengaku tidak tahu mengapa ia sekarang dirawat
di RS lagi.
Saat diwawancara, mata pasien tampak menatap ke mata pemeriksa.
Pasien aktif berbicara, dan dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan
spontan. Namun pada beberapa pertanyaan, pasien sering mengulang-
ulang perkataan tentang hoaxnya.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan kepada ibu kandung pasien bernama Ny.
K yang berusia 56 tahun dan berpendidikan terakhir SMK, pada tanggal
15 Juni 2019 di depan bangsal Abimanyu. Ny. K menceritakan bahwa
sebelum pasien dibawa ke IGD RSJD pada tanggal 6 Juni 2019, pasien
marah-marah dan adu mulut dengan ayahnya. Pasien diantar ke IGD RSJD
oleh ibu, ayah, dan adiknya serta keponakan.
Menurut penuturan NY. K, pasien sudah sering marah-marah,
terutama sejak awal puasa. Pasien juga jarang tidur, sering berbicara
sendiri dan mengurung diri di kamarnya serta membangkak saat dinasihati.
Pasien seringkali mandi, sehari bisa mandi > 5x sehingga pakaian kotor
menumpuk. Ketika ditanya kenapa sering mandi, pasien tidak menjawab.

2
Pasien sudah 13 kali masuk ke rawat inap RSJD, pasien sering
keluar masuk karena pasien tidak rutin minum obat. Terkadang saat
disuruh membeli obat, pasien tidak mau, uang untuk membeli obat
terkadang dipakai untuk berjudi. Sehari sebelum pasien masuk RSJD,
pasien minum-minum alkohol dan berjudi dengan teman-temannya.
Ny. K mengatakan pasien sebelumnya pernah bercerita kalau sering
ada yang berbisik kepadanya, menyuruhnya untuk melakukan hal-hal
diluar akal contohnya mematikan lampu-lampu rumah tetangga. Dari dulu
pasien tidak menyukai ayahnya karena ayahnya dari kecil berselingkuh
dan suka berjudi. Sehingga saat sedang kumat, pasien selalu melakukan
adu mulut dengan ayahnya.
Pekerjaan terakhir pasien di Solo sebagai koki di tempat makan yang
menjual Soto Makassar. Saat tinggal bersama almarhum kakaknya, pasien
sering melihat kakaknya disakiti oleh suaminya dan sering bertengkar,
sehingga Ny. K berkata ketika kakaknya meninggal karena kecelakaan
setelah bertengkar, pasien mulai menjauhi perempuan dan sering berbicara
sendiri.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah dirawat inap 13x di RSJD Surakarta sebelumnya.
Pertama kali tahun 2008.
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat Asma : Disangkal
- Riwayat Hipertensi : Disangkal
- Riwayat DM : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
- Riwayat Sakit Kepala Lama : Disangkal
- Riwayat Trauma Kepala : Disangkal
- Riwayat Kejang : 2x (usia 7 tahun dan usia 12
tahun)

3
4. Riwayat Penggunaan Zat
- Riwayat Merokok : (+) sejak SMP kelas 1
- Riwayat Alkohol : (+) sejak STM kelas 2
- Riwayat NAPZA : (+) saat bekerja
D. Riwayat Gangguan Pribadi
- Riwayat Prenatal dan Perinatal:
Pasien lahir normal dan cukup bulan
- Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun):
Tumbuh kembang seperti anak usianya. Tinggal bersama
ibunya, ayah pergi dari rumah.
- Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun):
Pasien berteman dengan teman sebaya dan dapat
menyelesaikan sekolah hingga lulus SD.
- Riwayat Masa Anak Akhir:
Pasien berpendidikan hingga STM kelas 3, tapi tidak
menyelesaikan sekolah karena sering bolos dan tidak bisa mengikuti
pelajaran. Pasien mulai merokok dan minum alkohol.
- Riwayat Masa Dewasa:
a. Riw. Pekerjaan : pasien saat ini bekerja serabutan,
kadang membantu ibunya berjualan ataupun membantu
membetulkan jika listrik tetangga ada gangguan, sebelumnya
pekerjaannya adalah koki Soto Makassar di Solo.
b. Riw. Pernikahan : pasien belum menikah
c. Riw. Pendidikan : pasien bersekolah hingga STM kelas 3,
tapi tidak menyelesaikan sekolah karena sering bolos.
d. Riw. Agama : pasien beragama Islam tapi tidak taat
dalam beribadah, karena dulu percaya tentang ilmu mistis.
e. Riw. Aktivitas Sosial : pasien bersosialisasi dengan baik
f. Riw. Hukum : pasien tidak pernah berurusan dengan
aparat hukum

4
g. Situasi Hidup Sekarang : pasien tinggal di rumah bersama kedua
orangtuanya dan saudara ibunya.
h. Persepsi Tentang Dirinya: pasien merasa sakit tapi tidak tahu
sakit apa.
- Riwayat Keluarga: pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara.
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa.

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal dunia

III. Pemeriksaan Status Mental


a. Deskripsi Umum
- Penampilan:
Laki-laki, usia 38 tahun, penampilan sesuai usia, rawat diri baik, kuku
pendek dan bersih, mengenakan seragam RSJD warna hijau, rambut dicat
warna kemerehan.
- Perilaku dan Aktivitas Psikomotor:
Normoaktif
- Pembicaraan:
Spontan, intonasi cukup, volume sedang, artikulasi jelas.

5
- Sikap terhadap Pemeriksa:
Kooperatif, mata pasien melihat mata pemeriksa.
b. Kesadaran
- Kuantitatif: compos mentis, GCS E4V5M6
- Kualitatif: berubah
c. Alam Perasaan
- Mood : eutimik
- Afek : luas
- Keserasian : serasi
- Empati : tidak dapat diraba rasakan
d. Gangguan Persepsi
- Halusinasi : auditorik
- Ilusi : tidak ada ilusi
- Depersonalisasi : tidak ada depersonalisasi
- Derealisasi : tidak ada derealisasi
e. Proses Pikir
- Bentuk pikir : non-realistik
- Arus pikir : logore, pikir cepat
- Isi pikir : waham siar pikir, waham sisip pikir
f. Kesadaran Kognisi
- Orientasi Orang, Tempat, Waktu, Situasi : baik, baik, baik, baik
- Daya Ingat Segera, Pendek, Panjang : baik, baik, baik
- Kemampuan Abstrak : baik
- Kemampuan Visuospasial : baik
- Konsentrasi : baik
- Perhatian : baik
- Kemampuan Menolong Diri : baik
g. Daya Nilai:
- Nilai Sosial : baik
- Uji Daya Nilai : buruk
- Penilaian Realita : buruk

6
h. Tilikan Diri: Derajat II (merasa sakit tapi tidak tahu sakit apa)
i. Taraf Dapat Dipercaya: dapat dipercaya

IV. Daftar Masalah


a. Organobiologis : tidak ada masalah
b. Psikologis : gangguan persepsi, proses piker

V. Diagnosis Multiaksial
Aksis I : F20.3 Skizofrenia Tidak Terinci
Aksis II : Belum ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah kepatuhan minum obat dan masalah ekonomi, masalah
dengan keuarga terutama ayah
Aksis V : GAF 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita
dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

VI. Diagnosis Banding


F25.0 Skizoafektif Tipe Manik
F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik

VII. Terapi
a. Psikofarmaka:
Risperidone 2 x 2mg
b. Psikoterapi:
- Terhadap Pasien:
a. Menjelaskan pada pasien pentingnya kepatuhan minum obat dan rutin
kontrol.
b. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap

7
- Terhadap Keluarga Pasien:
a. Menjelaskan pada keluarga pasien pentingnya kepatuhan pasien
meminum obat dan rutin kontrol.
b. Menjelaskan pada keluarga pasien agar selalu mengingatkan pasien
untuk minum obat, atau menyuruh pasien meminum obat didepannya.
c. Menyarankan keluarga agar memberi dukungan dan suasana kondusif
bagi kesembuhan pasien.

VIII. Prognosis
- Quo ad Vitam : Bonam
- Quo ad Sanam : Dubia ad Bonam
- Quo ad Fungsionam : Dubia ad Bonam