SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
TTL :
Alamat :
Pekerjaan :
Saya menyatakan bahwa ADAM selaku anak laki-laki saya apabila masih berhubungan
lagi dengan perempuan yang bernama SELA anak dari Bapak Liu. Maka saya ibu dari anak saya
ADAM menyerahkan tanggung jawab sepenuh nya kepada bapak Liu. Dan apabila ada orang yang
melakukan kekerasan dari pihak keluarga SELA atau orang lain terhadap anak saya ADAM, saya
selaku ibu nya tidak akan menuntut materi atau membawa ke rana hukum dan saya akan menerima
konsekuensinya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat, sadar
dan tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun.

Garut, 13 Mei 2019

Yang Menyatakan,

( )

Saksi-saksi

1. ………. ( )
2. ………. ( )
3. ………. ( )