FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ORTODONTIK

PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ORTODONTIK

NOMOR MODEL

0 0 2 1 6 0 1 9

NAMA PASIEN : Nastiti Mayangjati Surya Hapsari

OPERATOR : Tiaradenta Dyah Ayu Sumantri

NIM : J520130060

PEMBIMBING : drg. Ariyani Faizah, MDSc

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2016
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
PRODI KEDOKTERAN GIGI
2016

I. IDENTITAS
Operator : Tiaradenta Dyah A. S No. Mahasiswa : J520130060
Pembimbing : drg. Ariyani Faizah, MDSc
Nomor Model : 002
Nama pasien : Nastiti Mayangjati S. H Suku : Jawa
Umur : 19 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Serengan
Telepon : 085642496890 Kode Pos : 57156
Pekerjaan : Mahasiswi
Nama Ayah : Muhtar Lutfi Suku : Jawa Umur: 47 tahun
Pekerjaan Ayah : Kontraktor
Nama Ibu : Sulistyani Kusumaningrum Suku : Jawa Umur:46 tahun
Pekerjaan Ibu : Dokter Spesialis
Alamat Orang Tua : Serengan
Telepon :-

II. WAKTU PERAWATAN

Pendaftaran : 1 oktober 2016
Pencetakan : 4 oktober 2016
Pemasangan alat :
Retainer :

III. PEMERIKSAAN KLINIS

A. Pemeriksaan Subjektif (Anamnesis)
Keluhan utama
Pasien mengeluhkan gigi - gigi rahang atas terdapat malposisi dan renggang
 Riwayat Kesehatan
- Pasien tidak sedang dalam perawatan dokter
- Pasien tidak memiliki alergi obat
- Pernah sakit tipes saat SD
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Gigi Geligi
Gigi Desidui : tidak ada karies

Gigi Bercampur :
- saat gigi tanggal ada yang di cabut sendiri dan dicabutkan ke dokter gigi
- tidak ada gigi presistensi
Gigi Permanen :
- belum ada gigi yang dicabut
- gigi belum pernah ada yang ditambal

Kebiasaan jelek yang berkaitan dengan keluhan pasien : TAK

Riwayat keluarga yang berkaitan dengan keluhan pasien
Ayah : TAK
Ibu : gigi rahang bawah berjejal
Anak I :-
Anak II : giginya banyak terdapat karies (usia : SMA kelas III)
Anak III :-
Keterangan :-

B. Pemeriksaan Objektif :
1. Umum
Jasmani : sehat
Mental : sehat
Status Gizi
Tinggi badan (TB) = 156 m
 Berat badan (BB) = 65 kg
Indeks Masa Tubuh:
BB (kg) = 2,708 kg/m2
TB2 (m)
Status gizi : lebih
Kategori : gemuk
2. Lokal
a. Ekstra Oral
Kepala
Lebar kepala : 10,55 cm
Panjang kepala : 15,75 cm

Indeks kepala = Lebar kepala x 100

Panjang kepala
= 66 cm
Bentuk kepala : dolikosefali

Muka
Jarak Nasion – Gnation: 10,12 mm
Lebar Bizygomatik : 10,37 mm
Jarak N – Gn
Indeks muka = x 100
Lebar Bizygomatik
= 116,8 mm
Bentuk muka : hiperleptoprosop

Profil muka : cembung

Garis Simon (bidang orbital)
Posisi rahang terhadap bidang orbital/ garis Simon :
Rahang atas : 1/3 distal Penyimpangan : - mm
Rahang bawah : 1/3 distal Penyimpangan : - mm
 Sendi Temporomandibular (TMJ) : TAK
Tonus Otot Mastikasi : TAK
Tonus Otot Bibir : TAK
Bibir posisi istirahat : TAK
Free way space : 4,5 mm
b. Intra Oral
Hygiene mulut : baik
Pola atrisi : dari C-C
Lingua : TAK
Palatum Vertikal : simetris
Lateral : simetris
Gingiva : TAK
Mukosa : TAK
Frenulum
 Frenulum labii superior : normal
 Frenulum labii inferior : normal
 Frenulum lingualis : normal
Tonsila : TAK
Pemeriksaan gigi-gigi
Rumus gigi-gigi :

V IV III II I I II III IV V
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
S S S S S S S S S S S S S S S S

S K K S S S S S S S S S S K K S
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V IV III II I I II III IV V
Keterangan:
K : karies
R : radiks
T : tumpatan I : inlay
X : telah dicabut P : persistensi
Im : impaksi J : jaket
O : belum erupsi Ag : agenese
B : bridge (GTC)
En : Per. Endodontik
3. Analisis Foto Muka

Tampak depan Tampak samping

Bentuk muka: ovale Profil muka: cembung

4. Analisis Model Studi

Bentuk lengkung gigi
Rahang atas : trapezoid
Rahang bawah : trapezoid
Malposisi gigi individual
Rahang atas : Rahang bawah :
11 : distolabio torsiversi 33 : labio versi
13 : mesiolabio torsiversi 45 : linguo versi
21 : distolabio torsiversi
Relasi gigi-gigi pada oklusi sentrik

 Anterior Overjet : 2,2 mm Overbite : 1,6 mm

Palatal bite :-
Deep bite :-
Open bite : gigi 12 dan 13 terhadap 43, gigi 22 dan 23 terhadap 33
 Edge to edge bite :-
Cross bite :-
 Posterior
Cross bite :-
Open bite :-
Scissor bite :-
Cup to cup bite :-
 Relasi Molar pertama kanan : kelas I
Relasi Molar pertama kiri : kelas I
Relasi Kaninus kanan : 1/3 distal caninus
Relasi Kaninus kiri : 1/3 distal caninus
 Garis tengah rahang bawah terhadap rahang atas : segaris
Garis inter insisivi sentral terhadap garis tengah rahang : segaris
RA/RB bergeser ke: - . Besar pergeseran : 0 mm
Lebar mesiodistal gigi-gigi (mm)

Rahang Atas Rahang Bawah

Gigi
Kanan Kiri Normal Ket. Kanan Kiri Normal Ket.

1 7,2 7,4 7.40-9.75 TN/N 4,4 4,4 4.97-6.60 TN

2 5,6 5,9 6.05-8.10 TN 4,9 5,2 5.45-6.85 TN

3 7,1 6,9 7.05-9.32 N/TN 5,8 5,7 6.15-8.15 TN

4 7 7 6.75-9.00 N 6,6 6,5 6.35-8.75 N

5 6,2 6 6.00-8.10 N 6,5 6,35 6.80-9.55 TN

6 9,1 8,7 9.95-12.10 TN 10 10 10.62-13.05 TN

7 9,3 8,3 8.75-10-87 N/TN 9,3 9,4 8.90-11.37 N

Kesimpulan: ukuran mesio distal gigi gigi sebagian besar lebih kecil dari normal
5. Skema Gigi-Gigi dari Oklusal
Rahang Atas Rahang Bawah

6. Perhitungan-Perhitungan
Metode Pont
Jumlah mesiodistal 2 1 1 2 : 26,1 mm
Jarak P1- P1 pengukuran : 37,35 mm
Jarak P1- P1 perhitungan : Σ I x 100 = 32,62 mm
80
Diskrepansi : 4,73 (distraksi)

Jarak M1- M1 pengukuran : 49,8 mm

Jarak M1- M1 perhitungan : Σ I x 100 = 40,78 mm
64
Diskrepansi : 9,02 (kontraksi/distraksi)
Keterangan : kontraindikasi dilakukan ekspansi
 Metode Korkhaus
Tabel Korkhaus : 15,46 mm
Jarak I – (P1- P1) pengukuran : 14,7 mm
Diskrepansi : 0,76 mm (retraksi)
Keterangan : dapat di protraksi maksimal 0,76 mm

Metode Howes
Jumlah lebar mesio distal M1- M1 : 84,1 mm
Jarak P1- P1 (tonjol) : 44 mm
Indeks P : Jarak P1- P1x 100 % = 52%
md M1- M1
Lengkung gigi untuk menampung gigi-gigi : cukup
Jarak inter fossa Canina : 47 mm
Indeks FC : Jarak FC x 100 % = 55%
md M1- M1
Lengkung basal untuk menampung gigi-gigi : cukup
Inklinasi gigi-gigi regio posterior : konvergen
Keterangan: dapat di ekspansi maksimal 3 mm
Jarak P1-P1 max = 55%

Determinasi Lengkung Gigi

Hasil penapakan :
Keterangan : Overjet awal : 2,2 mm
Protraksi/Retraksi RA :- mm
Protraksi/Retraksi RB : - mm
Overjet akhir :- mm

RA : Panjang lengkung ideal (P2- P2) :91,1 mm

(kanan : 45,7 mm; kiri : 45,4 mm)
Jumlah lebar mesiodistal (P2- P2) : 84,1 mm
(kanan : 42,2 mm; kiri : 41,9 mm)
Diskrepansi :7 mm
(kanan : +3,5 mm; kiri : +3,5 mm)

RB : Panjang lengkung ideal (P2- P2) : 82,95 mm

(kanan : 41,65 mm; kiri : 41,3 mm)
Jumlah lebar mesiodistal (P2- P2) : 76,35 mm
(kanan : 38,92 mm; kiri : 38,15 mm)
Diskrepansi : +6,25 mm
(kanan : +3,45 mm; kiri : +2,8 mm)

IV. DIAGNOSIS SEMENTARA

Kasus maloklusi pasien menyangkut masalah :
- Malposisi gigi individual pasien
- Spacing di beberapa gigi

Solusi masalah : RA : retraksi dan koreksi malposisi gigi 13

RB : retraksi dan koreksi malposisi gigi 45
DATA PENUNJANG

V. DIAGNOSIS FINAL
Maloklusi Angle kelas I disertai spacing dan malposisi gigi individual
11 : distolabio torsiversi 33 : labio versi
13 : mesiolabio torsiversi 45 : linguo versi
21 : distolabio torsiversi
VI. ANALISIS ETIOLOGI MALOKLUSI
Kemungkinan malposisi gigi individual dikarenakan proses pertumbuhan gigi geligi
serta kemungkinan spacing dikarenakan herediter ( kondisi gigi geligi dan rahang
menyerupai ayah)

VII. PROSEDUR PERAWATAN

Rencana Perawatan
1. KIE
2. Scalling
3. Melalukan retraksi dan koreksi malposisi gigi individual
4. Pembuatan retainer
Jalannya Perawatan
1. KIE
2. Scalling
3. - melakukan retraksi gigi C-C dengan mengguakan labial arch 0,7 mm
- Mengoreksi malposisi gigi individual
13 = mendorong bagian distal gigi kearah labial dengan menggunakan
simple spring 0,6 mm
45 = mendorong gigi kearah bukal dengan menggunakan double
cantilever spring 0,6 mm
4. Retainer dengan menggunakan labial arch 0,8 mm dan adam’s klamer 0,7
mm
VIII. GAMBAR / DISAIN ALAT
1. Plat Aktif
Rahang Atas

Rahang Bawah
2. Retainer
Rahang Atas

Rahang Bawah
IX. PROGNOSIS
Baik ,
- Pasien kooperatif
- Kasus relatif mudah untuk dilakukan perawatan ortho lepasan
- Malposisi dan spacing tidak terlalu parah
Indikasi Perawatan :
Berdasarkan kondisi gigi geligi pasien, perawatan diindikasikan dengan
menggunakan alat ortho lepasan.

Surakarta, 20 Oktober 2016

Menyetujui,
Dosen Pembimbing Operator

Drg. Ariyani Faizah, MDSc Tiaradenta Dyah Ayu Sumantri