Sekenario 1 blok 2

1. Klarifikasi masalah
1.

2. Menetapkan Permasalahan
1. Faktor medication error
2. Tipe medication error
3. Mengatasi dan mencegah medication error
4. Kesalah obat yang diberikan apakah memiliki interaksi?
5. SDM (5 tenaga SMA) mempengaruhi medication error
6. Evaluasi pelayanan kefarmasian

3. Brainstorm
a. Faktor medication error
Komunikasi tulis/lisan yg buruk
Sistem distribusi obat (komputerisasi)
SDM (pekerjaan berlebihan dan pengetahuan
kurang)
Edukasi kpd pasien yang kurang
Peran pasien dan keluarga
Alur peresepan
SDM bs cukup apabila menejemennya benar
Dilihat dr resep,kecil kemungkinan untuk medication
error
Apoteker menyerahkan obat dan melakukan double
checking
 b. Tipe medication error
PrescribingSalah penulisan resep
Tdk tepat indikasi
Tdk tepat obat
Kontraindikasi
Transcription salah baca resep
Administration salah penggunaan obat
Pasien dan keluarga pasien
Dispensingsalah penyiapan dan penyerahan resep
Skenario berada pada tipe medication errortranscription

c. Mengatasi dan mencegah medication error

Jangan mengasumsi pasien jika ragu
Jangan lupa informed consent, medication record
E-prescribing
Double check
Pencegahan dg training
Pencegahan Medication error
1. Komunikasi
2. Leadership
3. Tim function
4. Peran Profesi Apt
5. Negosiasi penyelesaian konflik
SOP Apotek  Peraturan dan kebijakan dr Apotek

d. Kesalahan obat yang diberikan apakah memiliki interaksi?

Pasien geriatri diberi valisanbe
Valisanbe+ctm  meningkatkan efek sedatif
Perhatikan penggunaan obat untuk geriatri dg
melihat beer’s criteria (valisanbe)
 Valisanbe jika digunakan pada geriatri digunakan
dosis 2,5mg apabila lebih maka akan mjd long acting
(konfirmasi dengan dokter)

Nifedipin+Valisanbe meningkatkan efek diazepam

e. SDM (5 tenaga SMA) medication error

Mempengaruhi krn pengetahuan dan pengalaman
Faktor lingkungan (lelah)
Diberikan training

f. Evaluasi pelayanan kefarmasian

PMK No.73 th 2016 BAB V
BAB III YanFar
BAB V Audit (penyerahan obat ke pasien)
,Review(review med.err), Survey (tingkat kepuasan
pasien), Observasi (Observasi SOP apotek)

Indikator evaluasi mutu

1. YanFAr harus zero defect
2. Mutu pelayanan sesuai SPO
3. Waktu Pelayanan resep
4. Output klinik
4. LO
1. Pemilihan antihistamin untuk geriatri jika kombinasi
dengan diazepam
2. Cara mengatasi medication error pada skenario (perbaikan
alur pelayanan)
3. Training yang harus dilakukan
4. Skill komunikasi