Lampiran : ........

berkas
Hal : Permohonan Beasiswa PPA Tahun 2019

Yth. Rektor Universitas Terbuka

Cq. Dekan Fakultas ..............................
Jl. Cabe Raya, Pondok Cabe
Tangerang Selatan, Banten
15418

Sehubungan dengan seleksi mahasiswa penerima Program Beasiswa Peningkatan Prestasi

Akademik Tahun 2019, bersama ini saya mengajukan permohonan atas nama:

Nama :

NIM :

Program Studi :

Masa Registrasi Pertama :

No. Telp/HP (wajib diisi) :

Terlampir berkas persyaratan sebagai berikut.

1. Fotokopi kartu mahasiswa;
2. Fotokopi bukti registrasi 2 semester terakhir, yaitu masa registrasi 2018.2 dan 2019.1;
3. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya pada bidang ko-kurikuler dan/atau ekstra
kurikuler (jika ada);
4. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa atau bantuan biaya pendidikan lain dari
APBN/APBD atau sumber lainnya, di atas kertas bermaterai;
5. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/Ketua Jurusan/Ketua Program Studi.

Mohon dipertimbangkan untuk memperoleh Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik

Tahun 2019.

Atas perhatian dan kebijaksanaannya, saya ucapkan terima kasih.

………….., ……………………………
Pemohon,

Nama……………………………
NIM……………………………..
 SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Dekan Fakultas ..................................................... dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :

NIM :

Program Studi :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Adalah benar mahasiswa Universitas Terbuka, Fakultas ......................................, Program

Studi .................................... Sepanjang pengamatan kami dan selama terdaftar sebagai
mahasiswa UT, mahasiswa tersebut memiliki prestasi akademik yang baik dan memenuhi
syarat sebagai calon penerima Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik.

.......................,.....................................
Dekan/Ketua Program Studi

..................................................
NIP
 Surat Pernyataan
Tidak Menerima Beasiswa atau Bantuan Biaya Pendidikan dari Sumber Lain

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

NIM :

Tempat, Tanggal Lahir :

Program Studi :

Fakultas :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa atau bantuan biaya
pendidikan dari sumber APBN/APBD/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa dan
menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum, apabila saya terbukti telah menerima
beasiswa atau bantuan biaya pendidikan dari sumber
APBN/APBD/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan pengajuan Beasiswa
Peningkatan Prestasi Akademik Tahun 2019.

……………, …………………....
Yang menyatakan,

Nama……………………………
NIM…………………………….