Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEA MESE
Desa Bea Mese, Kec. Cibal, Kab. Manggarai, Prop. Nusa Tenggara Timur
Email : pkmbeamese@yahoo.com

LEMBAR PELAKSANAAN MONITORING RUJUKAN


Nama pasien :
Nomor rekam medik :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :

TANGGAL/JAM KONDISI PASIEN


Kesadaran Tekanan Respirasi Nadi Keterangan
darah lain

Bea Mese, ................................20


Petugas yang merujuk

................................

Anda mungkin juga menyukai