SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

GAMBARAN PENGETAHUAN IBU TENTANG GIZI BURUK PADA

BALITA DI DAERAH X

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : (Inisial)

Umur : (Tahun)

Kelas :

Menyatakan bahwa :

Bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan

oleh mahasiswa DIII Keperawatan Universitas Bhakti Kencana Bandung. Setelah
memperoleh penjelasan sepenuhnya, saya menyadari, mengerti dan memahami tentang
tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam peneliti, serta sewaktu-waktu
dapat mengundurkan diri dan membatalkan dari keikut sertaannya maka saya
Setuju/Tidaksetuju diikut sertakan dalam penelitian yang berjudul “ Gambaran
pengetahuan Ibu tentang gizi buruk pada balita didaerah X “ bertujuan untuk
memberikan pengetahuan kepada ibu-ibu mengenai pengetahuan tentang gizi buruk
yang terjadi pada balita. Saya bebas untuk menarik persetujuan ini dan menghentikan
partisipasi saya dalam studi riset setiap saat dan keputusan ini tidak akan diperlakukan
adil sama seperti responden lainnya tanpa diskriminasi apapun. Saya paham bahwa
respon saya akan tetap dijaga kerahasiaannya dan tidak akan dikaitkan kepada saya
dengan cara apapun. Saya juga akan diberikan kompensasi oleh peneliti sebagai
pengganti waktu saya telah ikut serta dalam penelitian berupa barang x dan akan
diberikan selepas mengisi kuisioner. Penelitian akan dilaksanakan di gedung serbaguna
x pada pukul 08.00 wib.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan.

Bandung, September 2019

Mengetahui, Responden

Peneliti

( Fitri Noviandi M.Y ) (…………)