Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ARMANILA, M.Pd

Nama Sekolah/Madrasah : SMP Negeri 5 Selesai

NPSN : 10260531

Alamat sekolah/madrasah: Jl. Tg.Putri Desa Perhiasan

Kecamatan Selesai

Kabupaten Langkat

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.
2. Saya bertanggungjawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumenini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggungjawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 28 Mei 2018 Di Selesai

Kepala Sekolah/Madrasah,

( ARMANILA, M.Pd )
NIP. 19781109 201001 2 001

Catatan:
1. Tandatangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel Sekolah/Madrasah Saudara.

hal. i
Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M