Definición Dermatosiscrónica.asintomática.

ca- reemplazadaspor K6 y K16; esta última expresa madu-

ración alteradadel queratinocito. En estudiosexperimen-
tales se ha postulado una posible interrelación en la
rodillas, región sacrav piel cabelluda,pero puede expresión de interleucina-l (IL-1) y moléculas de adhe-
ie cutánea.v las uñas.Ha renciacelular(TCAM)- | en queratinocitos.
astaeDroernuca Alteraciones inmunítarias Acumulación y activa-
Se desconoEl@parecen influir facto- ción-de linfocitos T y otrascélulasinflamatorias,así como
res inmunitarios, genéticos,psicosomáticos,am- producción de citocinas derivadasde la epidermis. Se han
bientalesy bacteriológicos. demostrado anormalidadesinflamatorias y de la función
inmunitaria; entre las primeras estiántrastornosdel meta-
Datos epidemiológicos Es frecrre.te err todo el bolismo del ácido araquidónico, con aumento de las vías
mundo, particularmenteen personasde rjgaHanga de la lipooxigenasa.Los leucotrienosproducidosen abun-
en Europa,donde afectaa2 a3Vo de la población, dancia actúan como factores quimiotácticos de neutrófi-
y en Estados Unidos, donde la prevalencia es de los, y son trascendentalesen el inicio de la psoriasisy su
0.5 a 4.6Vo(1.2 a ll millones), lo cual equivale a persistencia.Ahora se reconocecomo un trastorno inmu-
150 000 a2 600 000 casosnuevospor año.Es me- nitario con predominio de respuestaTh1, en el cualJa,r
nos frecuente en Asia, África y América Latina; en cjlU¡slde-ee¡¡eri¿4&l+ y CD8+ (CD4+ CD45RO+
México se presentaen alrededor de 2Vode la con- y CD8+ CD45RO+) est@ de
sulta dermatológica. Eeratinocitgs. En el avance de la dermatosisestá impli-
Afecta a ambos sexos y ocurre a cualquier cada la activación patológica de estos linfocitos y su
edad,con ciefo predominioentre el segundoy cua"- coestimulación con linfocitos CD80. Asimismo, aunque
tol- s qL@ En 1o a 757a afecta a niños, es paradójico, en sujetos con infección por HIV puede
principalmente mujeres; en 33Vo de los enfermos haber empeoramientode la enfermedadante decremento
apareceantes de los 20 años de edad. Se observan de células T. No se ha demostrado que la psoriasis sea
formaslevesen 177o,el resto son moderadasa gra- una enfermedad autoinmunitaria de células T CD8+ au-
ves; la forma afropática se presentaen 1 a 15 por torreactivas.Se estudiala interacción mediada por recep-
ciento. En portadoresde HIV la frecuencia varía de tores de superficie (integrinas) entre leucocitos y
L 3 a 2. 5 nor c ient o. componentesde la matiz extracelular.
Alft¿¡lciones neurógenas Un aumento de la con-
centración de Sgu¡€péptido$ (beta-endorfinas) puede
cia ge4ética, v variabilidad fenotípica S" nnsfirlan mu- qfecfar la sustanciaP, y causaralteracionesde la respues-
chasteorías,e[trc_cllas : ta eritematosaneurógena,y de la transmisión de estímu-
Gq@ Hay antecedentesfamiliares en 33Va de los a través de fibras nerviosas sensoriales.
los enfermos; se piensa que la transmisión puede ser au- En pacientessusceptibles,la psoriasispuede ser in-
tosómica dominante o multifactorial. Se ha relacionado ducida o empeorada (fenómeno de Kóbner lKoebner])
con los antígenosHLA-BI3, Cw6, 8w57, así como por: traumatismos;reaccionesfototóxicas a la luz sotar o
Bw16 y 77, y en la artfitis, conB27 y DR4. Se ha infor- PUVA (psoralenos + luz ultravioleta A); alergenos por
mado un gen de la psoriasis en el brazo largo del cromo- contacto; infecciones cutáneas;fiírmacos como glucocor-
soma 17. ticoides, litio, antipalúdicos,bloqueadoresbeta, antiinfl a-
jegulación de queratinocitos Hay gran actividad matorios no esteroideos y bloqueadores de la enzima
-
mitósicaJ5ioquímica; se ha demostrado aumento de la convertidora de angiotensina,y enla forma en gotas, es-
capacidadde reproducción epidérmica, con disminución pecialmente en jóvenes, infecciones faríngeas estrepto-
de la duración del ciclo celular de tres semanasa sólo cócicas. No se ha demost¡ado que sea una enfermedad
tres días. El fenómeno central consiste en aumento del psicosomática,si bien ap¿recentrastornos de este tipo a
crecimiento de queratinocitos epidérmicos, y alteración consecuenciadel aspectoantiestéticode las lesiones.En
de su diferenciación; en el compartimiento suprabasal formas eritrodérmicaspuede haber complicacionesmeta-
hay menor expresiónde queratinasK1 y K10, que quedan bólicas, de la termorregulacióny hematológicas;cambios

491
492 ca pítu lo I 21 Psoriasis

hemodinámicos: Érdida de proteínas, así como altera- B. Por la morfología

ciones de líquidos y electrólitos. a) Gotas
b) Placas
Clesificación Según la edad de presentación, la c) Anular
evolución clínica y los antecedentes genéticos, se d) Gyrata
clasifica en tipos I y II (formas juvenil y del adulto). e) Numular
f) Ostrácea
I. Juvenil g) Circinada
a) De la piel cabelluda h) Pustulosa
b) De lazona del pañal
c) De uñas pnil), que es el más temprano, se ca-
d) Pustulosa
e) En gotas años,¿ntece¿e.tes familires
I Folicular Jtfefinitiva con Cw6 [85%] y-gosible con R13-.
g) Eritrodérmica Bl7). El trastorno tiende a ser más generalizado,
h) Universal -- resistentea tratamiento, y grave.
II. Del adulto E1:tiFoII (del adulto) es de aparición tardía, al-
A. Por la localización rededor de los 60 añet. En ocasioneshay antece-
a) De la piel cabelluda dentes familiares. .No-bar¿-¡elación-_qonHLA. La
b) Facial evolución clínica es benisna.
c) Palmoplantar -
d) Ungueal Cnadro clínico La dermatosis es bilateral, con
. e) De pliegues (invertida) tendencia a la simetría. -Predominaen pEfEa-belhlda,
f) De glandey prepucio salie,nfes-óseascomn codos y rodilla_s,Iqgión sacra
g) Laríngea y ocular . En ocasiones
h) Bucolingual afectaombligo, palmas,plantas,genitalesy pliegues
i) Eritrodérmica de flexión (psoriasisinvertida). Las lesionesa ve-
j) Generalizadaagudade von-Zumbusch cessonúnicas,pero tambiénpuedensergeneralizadas.

Psoriasis
ctásica
€D

rrori.rupalmoplantar
Ñ

Topografíade la psoriasis.
P soriasis c a p í t u l o 12 1 493

La dermatosisestáconstituida por eritema y es- vienen anquilosis, igidez y deformidad permanente.

asruDanen Se distinguen las variedadesque siguen: a) oligoar-
forma y tamaño muy variablesl la descamaciónes i;l¡ñic-ha-
blanca, nacarada,de aspecto vesoso, o micácg;
puedecubrir toda-Iaplacao partede ella. Las lesio-
nes pequeñas predominan durante la niñez (figs. grave; d) poliartritis si.métrica(217_o)
qrle puede.su-
l2l-l a l2l-4\. .Fmonerse con artritis reumatoide: e) eqninal, y
fl osteoarlrifisesfemoclavicrlar,que se relaciona
límite de isrplantación; lás lesioiies adoptán forma con pustulosis palmoplantar.Es más raro el reuma-
de casquete,o aparecenen zonas aisladas,casi sin tismo axil, que simula espondilitis anquilosanteco-
afectar lacara, aunqueesto sucedecon regularidad mún con localización pélvica.
en niños (figs. 121-5y 12I-6). En las lesionespal-
moplantares y generalizadaspuede haber fisuras, Qomplicaciones Dermatitis por contacto (ecce-
pústu1asy1imitacióndelosmovimientoS(fig.L2|-7).matización),
Ira relación con dermati{issehorreica se denomina trq.dermiay artropatía.
seboDsonas* ---
-qñ
-F _. . un alto porcentaje de los enfermos puede Datos histopatológicos Queratosis;acantosisde
afectar la$¿!; se observane-roqiones prrntifnnnes los procesosinterpapilares,con engrosamientode su
del dgdal), hiperqueratosis subuneueal- oni.- parte inferior y adelgazamientode la porción su-
-(signo
g

cólisisv leuconiqui_a (fig. 121-8). prapapilar; falta de granulosa; formación de mi-

Laevoluciónescrónicaporbrotes;puededesa- croabscesosde Munro-Sabouraudcon neutrófilos
parecersola, o empeorar,pero es raro que ponga en picnóticos y formación ocasional de la pústula es-
peligro la vida; la forma en gotas es la de mejor pongiforme de Kogoj. En la dermis superhcial hay
pronóstico. Al remitir, las lesiones no dejan cica- vasodilatación e infiltrados inflamatorios modera-
t4z.=Berq.rc@n dejar manchas hi$rr-o-hñ6p[: dos, constituidosprimordialmentepor mononuclea-
me n ta daS . E ngr es ( f i g ' | 2 | -9 ).L a m i c ro s c o p i a e l e ctróni carevel a
haber prurito despuésde exposición a la luz solar, queratinocitosinmaduros, y reducción del número
o en lesiones de la piel cabelluda. El estado gene- de tonofilamentos y desmosomas;los gránulos de
ral es bueno; en formas graves puede haber anore- queratohialinaestiíndisminuidosde tamañoy núme-
xia, náuseasy fiebre. ro, o no los hay; la adherenciacelular estálimitada a

Datos de laboratorio No se requierenexámenes;

UV o aplicaciónde corticosteroides.
l,.a erW¿ertttn se caracteriza por 4@![
lad¿la+isjl (fig. I 3-1),
ser espontiíneao desencadenarse por sustanciastó-
picas como creosotao aceite de cade, y sobre todo
por glucocorticoideslocaleso sistémicos.Otra va-
riante es la forma generalizadaaguda de yg!-AIL
busch,
ncia de la artropatía varía de I a
puedepresentarsecomo poliartritis crónica progre-
siva, con afección principalmente de articulaciones
interfalángicasde manos y pies. Hay dolor y flogo-
sis; ocurrepsoriasisunguealet80Vo. Luego sobre-
se encuentranlas alteracionespropias de las enfer-
medades acompañantes.Cuando se complica con
candidosis se encuentraC. albicans, y en la psoria-
sis de piel cabelludasueleaislarseP. ovale. Sihay
artritis, en las radiografías se observa un proceso
destructivo osteoarticular, con erosiones margina-
les de falanges, y periostitis osificante; el factor
ix reumatoide resulta positivo sólo en 3 por ciento.
Diagnóstico diferencial Secundarismo sifilítico
(fig. 55-a),parapsoriasis(figs. ll6-l y 116-2),piti-
riasis rosada(fig. 118-1),pitiriasis rubrapllar (ftg.
119-1), liquen plano (fig. 93-l), premicosis (fig.
llI-2) y micosis fungoide (frg. 155-1),erupciones
por fármacos(fig. 9-4), tiña de la cabeza(fie. 97 -4),
dermatitis seborreica(fig. 8-a), dermatitis delazo-
na del pañal (fig. 6-l), tofos gotosos(frg. 48-l),
síndromede Fissinger-Leroy-Reiter,eritroplasia de
Queyrat, artritis reumatoide y espondiloartritis an-
quilosante.
494 Capítulo 12 1 P sori asi s

TFatamiento Como medidas generales se reco- rápida e importante, siempre se acompañande re-
mienda una explicación amplia, y psicoterapia de bote. Los -sistémicospueden usarse en las formas
apoyo debido a las repercusionessociales; sin em- generalizadas,pero la recaídaes la regla.
bargo, no parecehaber una personalidad"psoriási-
ca"; en caso necesario, se administran sedantesy
antidepresores.Deben usarse de manera primaria infecciones con penicilinjrJ-SO-@¡_100 000
los tratamientosmás simples y seguros;gn formas UUkg/día,n eritromicin@
localizadas con afección de 20 a 257o de la super- a 14 días y corrección de trastornos metabólicos.
@icor; noasíenfor- Se recomiendanretinoides aromáticospor vía oral,
mas extensas,donde deben valorarse:localización, como el etretinato, 0.25 a I mgkgldía; acitretín
gravedad,edad, cantidadesde la medicación, costo (aiiiietina), 0.25 a0.35 mgkgldía, o en su defecto,
e inconyenientes. Muchos enfermos mejoran con isotretinoína.I a2 mglkgldíadurantecuatro a seis
exposición a la hz solar, sobre todo en verano, y semanas,con disminución posterior de la dosis;casi
con el reposo y la recreación. En algunos países siemprehay efectossecundarioscomo sequedadde
hay fundacionesque ayudan y orientan a los enfer- mucosas,pflUvio telógeno,sedy sudación(cap.2).
mos y sus familias. Puede utilizarse metotrexato en pacientes con
a- psoriasismuy extensa,eritrodermia,pustulosisagu-
.tolíticos, ceno-vaselina salicilada al 3 a 6d duran- da, artritis y formas pustulareslocalizadas o recal-
citrantes; está contraindicado en enfermedad
hepática o renal, alteracioneshematopoyéticas,úl-
tes de la aplicación siguiente, o bien, esta última cera péptica, infecciones y embarazo.El esquema
sustanciapura, en aplicacionesdiarias, que se reti- más aceptadoconsisteen2.5 a 5 mg, en tres dosis
ra cada semanacon mantequilla; en cuatro a seis a intervalo de 12 horas, runavez por semana(7.5 a
semanasse observa respuestamuy favorable. Du_ 15 mg/semana); se puede agregaruna tableta por
rante t- semana,según la respuesta;hay mejoría en seis
por el riesgo de a dchii s-emanas. La dódífácumulativa es de 260 a
fototoxicosis; sin embargo,algunosrecomiendanla 400 mg/año, la dosis permitida total es de 4 g. De-
eenhi[acién de esta sustancia y luz rrltravinleta ben solicitarse pruebasde la función hepática cada
(técnica .le Gq.ckeman). tres a cuatro meses,biometría hemáticacada cuatro
Es útil el alquitrán antralina al 0.4 y 27o, en semanas,biopsia hepática en caso de dosis acumu-
aplicacionesde 10 a 30 minutos al día, luego de lo lativas de 1.5 g, y radiografía de tórax cuando se
cual se retira; sin embargo, debe protegersela piel So'speóhe neumonitis por metotrexato.
vecina, por sus importantes efectos adversos de En pacientesseleccionadospuede utilizarse ci-
irritación y pigmentación cutáneas.También se usa closporinaA, que es menostóxica que el metotrexa-
el calcipotriol (calcipotrieno) a 0.0057o,un análo- to, pero es cara y estácontraindicada en hipertensión,
go de la vitamina D3, Quese aplica localmente dos cefalalgia, nefropatía,.infecciones-y embarazo. Se
veces al día, por un mínimo de tres meses; puede administran 3 a 5 mgkg día; se dispone de cápsu-
generarirritación en pliegues y cara:'en estasloca- las de 25 y 100 mg; se recomienda administración
lizaciones puede ser útil la solución de piritionato intermite¡te. Los efectos adversosdependende la
de zinc. Las lociones capilares, emulsiones o cre- dosis, y consisten en fatiga, náuseas,cefalalgia,
mas con ácido salicílico son útiles en piel cabellu- hipertricosis, hipertensión y daño renal, que se ma-
da. En esta ubicación también pueden usarse nifiesta por aumentode creatinina,y¡lilfégpno urei-
vaselinalíquida (sola o con ácido salicílico al 3 a co. En todos los casosdebenvigilarsela creatinina
57o), aceitemineral con ictiol al 57o, o alquitrán de sérica y la presión arterial.
hulla (coal tar) en loción o champú al 5Vo;se apli- Ante afección de 20Vo o más de la superficie
can por la noche y se lavan por la mañana. corporal, puedenusarsefototerapia y fotoquimiote-
En diferentes formas clínicas ha dado buen resul- rapia. Se utilizan UVB, esta última más alquitrán
tado la sulfasalazina,500 mgldía por vía oral duran- de hulla (método de Goeckerman),o más antralina
te tres días;si hay toleranciase aumentaal a3 gldía, (método de Ingram) o PUVA (psoralenos+ luz ul-
cuandomenospor ocho semanas.En la psoriasisen travioleta A). Ahora se empieza a usar PUVA con
gotaspuedeser útil la administraciónde penicilina. psoralenospor vía tópica o baño-PUVA y también
Los glucocorticoideshan de usarsesólo cuando UVB de banda estrecha.
resulten indispensables,principalmente en formas En la artritis, se administran antiinflamatorios
muy localizadas.Aunque pueden producir mejoría no esteroideos,metotrexato y ciclosporina A; hay
Pso rias is
controversia en cuanto al uso de sales de oro (cri-
soterapia), glucocorticoides, retinoides, y fotote-
rapia.
Se han utilizado con resultadosvariables: vita-
mina D3 (calcitriol), tacalcitol, diaminodifenilsulfo-
na, alopurinol y meclofenamatode sodio; se estudia
el uso de nuevas formulaciones de retinoides tópi-
cos, como el tazarotenoen gel al 0.05 y,0. 17o.Nue-
vamente se usa la hidroxiurea, I.5 a 2 gldía. Un
recurso potencial es el tratamiento con anticuerpos
monoclonalesCD4.
En generalla psoriasises una enfermedaddifícil
de tratar, sobretodo los casosextensosy graves;en
ocasionesse recurre a tratamiento de rotación, con
uso secuencialde UVB, metotrexato, PUVA, etre-
tinato, y se retorna al primero. Se ensayanderiva-
dos de las ascomicinas, maxacalcitol, metotrexato
tópico y terapia fotodiniímica, así como taóiolimus
(tacrolimo) y micofenolato de mofetil en adminis-
tración sistémica. En placas localizadas se emplea
el láser de excímero,con radiaciónUVB de 308 nm.
Laferapia biológica es una nueva opción que
modifica la actividad de los linfocitos T y citocinas
responsablesde la naturalezainflamatoria de la en-
fermedad. Se intenta mejorar la especificidad de
los tratamientos, con menores efectos adversos.
Hay inhibidores del factor de necrosis tumoral: in-
fliximab y etanercept. Existe también alefacept,
que es una proteína de fusión recombinante com-
puesta por el antígeno-3 asociado a la función de
linfocitos e inmunoglobulina Gl (LFA-34gG1,
lymphocyte function associated antigen-3). Este
medicamentomodula la función e induce apoptosis
selectiva de células T CD2+ de memoria. El efali-
zumab es un anticuerpo.monoclonal humanizado
anti-CDlla. El CDlla forma parte del LFA-I
(lymphocyte function associated antigen-I) y es
importante en la activación y extravasaciónde cé-
lulas T en sitios de inflamación; con esteanticuerpo
se bloquean tales acciones. La proteína de fusión
Il-2ltoxina diftérica fue de las primeras en desarro-
llarse para la terapéutica biológica, pero al parecer
fue rebasadapor los otros cuatro agentesbiológi-
cos disponibles actualmente: infliximab, etaner-
cept, alefacepty efalizumab. Son de costo elevado
y los dos primeros han sido relacionadoscon carci-
nomas epidermoidesy reactivaciónde tuberculosis,
La actividad de estassustanciasvaría de personaa
persona y probablemente dependedel polimorfis-
mo senético.
C a p í t u l o12 1 495
Índice de actividad e intensidad de la psoriasis
(PASI, psorras is acüviE -severity index)
Se utiliza para facilitar la valoración de la eficacia
de cualquiei tratamiento contra la psoriasis. Con-
sidera la extensión e intensidad de la enfermedad
con base en la fórmula:
0.1 (E + G + Es) X iírea afectadade la cabeza+
0.3 (E + G + Es) X área afectadadel tronco +
0.2 (E + G + Es) X área afectada de las extremi-
dadessuperiores+
0.4 (E + G + Es) X área afectada de las extremi-
dades inferiores:
donde el iáreaafectada recibe un valor de I a 6 con
base en las proporciones que siguen:
I a 9 %o =l
l0 a29vo
3O a 497o
50 a 697o ={
70 a897o
9 0 a L 0 0 % =6,
y donde E = eritema, Q = lrosor y Es = escama,a
los cuales se asignauna puntuación de 0 a 4 como
srgue:
0 = Ausente
I = Leve
2 = Moderado
3 = Grave
4 = Muy grave
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P soriasis C a p i t u l o1 2 1 4 9 7

Fig. l2l-2. Psoriasisgyroto.

en gotas:lesionesen la espalda.
Fig. l2l-3. Psoriasis F)g. l2l-4. Psoriasisinvertida.
i98
-;p tu lo 1 21

Fig, l2l -5. Psoriasis

de piel cabelluda Fig. l2l-6. Psoriasis
en niños.

Fig. l2l-7. Psoriasisplantar,

 capítulo 121 499

ungueal:signodel dedal.
Fig. l2l-8. Psoriasis

de la psoriasis.
Fig. l2l-9. Histopatología Hay
papilomatosisy exocitosis(HE, 40X).