SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERSALIN DIFASKES

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya bersedia bersalin difasilitas kesehatan (Puskesmas).

Bila saya melanggar pernyataan tersebut maka saya menerima konsekuensinya
yaitu Bidan Dan Dukun tidak memberikan pelayanan pada saat bersalian
maupun nifas, dan tidak akan menuntut secara hukum apabila terjadi hal-hal
yang tidak di inginkan.

Demikian pernyataan ini dibuat agar di pergunakan sebagaimana mestinya.

Lapandewa, 20
Disaksikan Suami/Keluarga Yang Memberi Pernyataan

(.......................................) (.......................................)

Mengetahui,
Kepala Desa

(.............................................)