Anda di halaman 1dari 4

Tanggal Cetak : 01 Apr 2019 15:48:49

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

2300134679
MUHAMMAD DAUD BIN SAMARANG

Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan 11 Mar 2019
Penyakit Status Penyakit Status
Nama Dokter dr. FRENGKI WIJAYA
Darah TInggi YA Eksem TIDAK
Tempat Pemeriksaan PUSKES. BENTENG Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Istithaah MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK


KESEHATAN HAJI
Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
I. Anamnesa
Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
1. Keluhan Medis Saat ini Berdarah
HIPERTENSI Asma TIDAK Keganasan TIDAK
ATHRITHIS
Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

CRF/Gagal Ginjal TIDAK

2. Riwayat Penyakit II. Pemeriksaan Fisik


Penyakit Status Penyakit Status Nadi 80 kali/menit

Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK Pernafasan 18 kali/menit

Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK Tekanan Darah (Sistol) 170

Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK Tekanan Darah (Distol) 80

Malaria TIDAK Tumor TIDAK Suhu 35.8 C

Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK Tinggi Badan 153.1 cm

Stroke TIDAK Asma TIDAK Berat Badan 60.1 kg

Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK Lingkar Pinggang 91 cm

Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK Kekuatan Otot 5

Hematuria TIDAK Allergic TIDAK IMT 25.6 (kg/m2)

Eksem TIDAK Kusta TIDAK Reflek Negatif


Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK Pemeriksaan Status Keterangan
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal Ginjal TIDAK Kepala Normal

3. Riwayat Kebiasaan Mata Abnormal MIOP, PRESBIOP


Kebiasaan Status Telinga Abnormal GANGGUAN
PENDENGARAN
Merokok Tidak
Hidung Normal
Minum Alkohol Tidak
Tenggorokan Normal
Menyalahgunakan Narkoba Tidak
Gigi Abnormal DECAY=
16,26,28,34,35,32,41,42,
III. Pemeriksaan Jiwa 43,44,47,48
Pemeriksaan Hasil Keterangan MISSING=24,36,37,46
FILLING=0
Demensia Tidak Ada Risiko TOOTH=
11,12,13,14,15,17,18,21,
Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko 22,23,25,27,31,33,38,45
Leher Normal
Episode Depresi Tidak Ada Risiko
Dada Normal
Episode Manik Tidak Ada Risiko
Paru Normal
Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4


Tanggal Cetak : 01 Apr 2019 15:48:49

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

2300134679
MUHAMMAD DAUD BIN SAMARANG

Jantung Normal

Abdomen Normal
IV. Pemeriksaan Penunjang Anus / Rektum Normal
1. Darah Lengkap Geniitalia External Normal
Golongan Darah A Ektremitas Atas Normal
Kadar Hb 12.6 Ektremitas Bawah Abnormal 4 4
Hitung Leukosit 9 Kelenjar Getah Bening Normal
Hitung Trombosit 0 Kulit dan Integumentum Abnormal TAHI LALAT DI BAWAH
MATA KIRI
Hitung Eritrosit 5.1 TANDA LAHIR DI DADA
WARNA KULIT SAWO
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 50 MATANG
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 39 Kuku Normal

Hitung Jenis Leukosit Monosit 8

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 3 Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan


Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 1. Serologi

LED 10 THPA None


Nilai Hematokrit 48 HBsAg None
2. Urin Lengkap VDRL None
Warna Kuning Anti HIV None
Bau Tidak Menyengat 2. Napza
Kejernihan Jernih Opiat None
Bilirubin Negatif Canabis None
pH 5 3. Lainnya
Sedimen LEUKOSIT= 0-2/LPB BTA
ERITROSIT= 0-1/LPB EPITEL
=NEGATIF, KRISTAL=NEGATIF, Feses
SILINDER=NEGATIF,
BAKTERI=NEGATIF
Darah Samar Negatif

Glukosa Negatif V. Pemeriksaan Radiologi


Berat Jenis 1.01 1. X-Ray Thorax

Protein - DALAM BATAS NORMAL

Keton Negatif

Urobilinogen 0

3. Kimia Klinik 2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya

SGOT 21

SGPT 31

Glukosa Puasa 110

Asam Urat 6.1

Ureum 27
VI. Pemeriksaan EKG
Kreatinin 1.2

GD2PP 143

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4


Tanggal Cetak : 01 Apr 2019 15:48:49

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

2300134679
MUHAMMAD DAUD BIN SAMARANG

LDL 129 1100 SINUS RHYTHM


5211 MINIMAL VOLTAGE CRITERIA FOR LVH MAYBE NORMAL
Kolesterol HDL 51 VARIANT
9130 BORDERLINE ECG
Trygliserida 159

VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan VIII. Konsultasi Dokter Spesialis


| Mata : Abnormal | Telinga : Abnormal | Kulit Integumentum : Abnormal |
Gigi : Abnormal | Ekstremitas Bawah : Abnormal

IX. Diagnosa (ICDX) X. Saran


I10 Essential (primary) hypertension DIET RENDAH GARAM, KURANGI MAKANAN BERLEMAK DAN
KACANG-KACANGAN, KONTROL SECARA TERATUR, MINUM OBAT
M13 Other arthritis TERATUR, OLAHRAGA RINGAN SECARA TERATUR

E78.0 Pure hypercholesterolaemia

Dokter Pemeriksa

dr. FRENGKI WIJAYA

NIP 197909262006041023

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4


Tanggal Cetak : 01 Apr 2019 15:48:49

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

2300134679
MUHAMMAD DAUD BIN SAMARANG

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI


(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. H. HUSAINI, M.Kes


Jabatan : Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD DAUD BIN SAMARANG


Umur : 60 Tahun
No. Porsi : 2300134679
Pekerjaan : Tani
Alamat : DUSUN PAKKOPIANG, Desa BONTOMARANNU

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. I10
2. M13
3. E78.0
4.
5.

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016


Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI untuk
pelaksanaan ibadah haji.
01 Apr 2019

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan


Haji Kab/Kota

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4