Anda di halaman 1dari 5

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
SOP
No. Revisi :
TanggalTerbit :

Halaman : 1/3
drg. Soetomo
TMS
Klinik Utama Rawat jalan PMI
Kabupaten Banyumas
1.Pengertian Pengkajian awal klinis adalah suatu proses
mengumpulkan data yang berhubungan dengan
kondisi pasien dengan mengidentifikasi masalah dan
kebutuhan pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah–langkah proses
pengkajian awal klinis.

3. Kebijakan 1. SK pengurus PMI Kab. Banyumas No


65/S.KP/ORG/VI/2016 tentang Pedoman
penyelenggaraan Klinik PMI Kabupaten Banyumas
2. SK Pengurus No 09/S.KP/ADM/II/2017 tentang
pembentukan TIM akreditasi Klinik .
4.Referensi Permenkes No 514 tahun 2015 Tentang Praktek Klinis
Standar Asuhan Keperawatan ,TIM DEPKES

5.Prosedur/ Langkah-langkah 1. Persiapan alat dan bahan

1.1 Rekam medis

1.2 Alat ukur tinggi badan

1.3 Timbangan

1.4 Tensi meter

2. Petugas pelaksana

2.1 Perawat

2.2 Bidan

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Klinik utama Rawat Jalan
PMI Kabupaten Banyumas
2.3 Dokter

3. Langkah-langkah

3.1 Petugas memanggil pasien melalui


komputer,sesuai nomor urut pasien.

3.2 Petugas mengecek identitas pasien, sesuai


dengan rekam medis.

3.3 Petugas mengembalikan kartu kontrol pasien,


atau keluarga pasien.

3.4 Petugas melakukan pengukuran berat badan,


tinggi badan, tanda-tanda vital.

3.5 Petugas mencatat hasil pemeriksaan BB, TB,


dan TTV di rekam medis.

3.6 Petugas mempersilahkan pasien, dan keluarga


untuk kembali duduk diruang tunggu sampai
dokter memanggil nama pasien.

3.7 Petugas mengantar rekam medis ke ruang


dokter satu dan ruang dokter dua.

3.8 Dokter memanggil nama pasien sesuai dengan


nomor antrian.

3.9 Dokter memastikan nama pasien dengan rekam


medik.

3.10 Dokter melakukan anamesa sesuai standart


SOAP, menanyakan riwayat penyakit
sebelumnya, dan riwayat alergi obat.

3.11 Dokter mempersilahkan pasien untuk


berbaring ditempat tidur, dan melakukan
pemeriksaan fisik.

3.12 Dokter menyarankan pemeriksaan penunjang (


Laborat ) apabila diperlukan

3.13 Dokter melakukan perumusan masalah dan


menegakkan diagnosa.

3.14 Dokter mendelegasikan petugas untuk


melakukan tindakan medis, apabila

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Klinik utama Rawat Jalan
PMI Kabupaten Banyumas
diperlukan

3.15 Dokter memberikan resep apabila pasien


memerlukan obat.

3.16 Dokter mempersilahkan pasien dan keluarga


untuk mengambil obat di Apotek / Farmasi.

6. Diagram Alir
( Kalau Perlu )

7. Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. Pastikan pasien yang diperiksa sesuai dengan rekam
medik

2. patikan obat yang diterima pasien sesuai dengan


keluhan dan diagnosa.

7. Unit terkait 1. Poli umum

2. Poli Spesialis

3. Laboratorium

4. Apotek / Farmasi

9. Dokumen terkait 1. Rekam Medis


2. Catatan tindakan
3. Resep obat dokter

10. rekaman histori perubahan No Yang Isi Tanggal mulai di


diubah Perubahan berlakukan

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Klinik utama Rawat Jalan
PMI Kabupaten Banyumas
PENGKAJIAN KLINIS
No. Dokumen :
DAFTAR
TILIK No. Revisi :
TanggalTerbit :
Drg. Sutomo
Halaman 1/2 TMS

Unit :…………………………………….
Nama Petugas :…………………………………….
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………….

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
1. Petugas memanggil pasien dengan computer
sesuai dengan nomor antrian
2. Petugas mengecek identitas pasien, sesuai
dengan rekam medis.

3. Petugas mengembalikan kartu kontrol pasien,


atau keluarga pasien.

4. Petugas melakukan pengukuran berat badan,


tinggi badan, tanda-tanda vital.

5. Petugas mencatat hasil pemeriksaan BB, TB,


dan TTV di rekam medis.

6. Petugas mempersilahkan pasien, dan keluarga


untuk kembali duduk diruang tunggu sampai
dokter memanggil nama pasien.

7. Petugas mengantar rekam medis ke ruang


dokter satu dan ruang dokter dua.

8. Dokter memanggil nama pasien sesuai dengan


nomor antrian.

9. Dokter memastikan nama pasien dengan rekam


medik.

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Klinik utama Rawat Jalan
PMI Kabupaten Banyumas
10. Dokter melakukan anamesa sesuai standart
SOAP, menanyakan riwayat penyakit
sebelumnya, dan riwayat alergi obat.

11. Dokter mempersilahkan pasien untuk berbaring


ditempat tidur, dan melakukan pemeriksaan
fisik.

12. Dokter menyarankan pemeriksaan penunjang (


Laborat ) apabila diperlukan.

13. Dokter melakukan perumusan masalah dan


menegakkan diagnosa.

14. Dokter mendelegasikan petugas untuk


melakukan tindakan medis, apabila diperlukan

15. Dokter memberikan resep apabila pasien


memerlukan obat.

16. Dokter mempersilahkan pasien dan keluarga


untuk mengambil obat di Apotek / Farmasi.

CR:………………………………………………….%

Purwokerto,…………………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………………………….)

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Klinik utama Rawat Jalan
PMI Kabupaten Banyumas