Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR EVALUASI KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK

Periode : Bulan Maret 2019

No Indikator Ya Tidak Lokasi


1 Ditemukan orang merokok
didalam ruangan
2 Ditemukan tanda larangan
merokok di semua unit
3 Tercium bau asap rokok
4 Ditemukan puntung rokok
dalam ruangan
5 Ditemukan penjual rokok
dilingkungan RS

Petugas Inspeksi

Bagian IPSRS