PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PUYUNG

SURAT RUJUKAN UMUM

NO: 812 / / / 2019

Kepada
Yth. Dr RSJ Mutiara Sukma
( poli jiwa )
di tempat

Dengan hormat
Bersama ini kami kirim penderita :

Nama : Marianah
Umur : 32 tahun
Alamat : Lingkung dalam,puyung
Diagnosa : Skizofrenia paranoid

Pengobatan yang telah diberikan :

Mohon Perawatan dan Pengobatan lebih lanjut.

Puyung, 10-07-2019
Dokter UPT Puskesmas Puyung

( dr. Nadia Andriani Putri )

 Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional XI – Denpasar / Mataram

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No.Rujukan : 812 / / / 2019

Puskesmas / Dokter Keluarga : PKM PUYUNG Kode :23.02.01.03
Kabupaten / Kota : LOMBOK TENGAH

Kepada Yth Ts dr :
DI RSU :
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : Umur : Tahun
No.Kartu BPJS : Status : JK : L / P
Diagnosa :
Telah diberikan :
Demikian atas bantuannya,diucapkan banyak terima kasih.
Salam sejawat, 2019

( dr. Nanik Ika Puspita )

NB: Status Utama / tanggungan

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH
UPT. PUSKESMAS PUYUNG
Jln. Raya Puyung – Praya, Kec. Jongggat, Kab. Loteng

SURAT RUJUKAN JAMPERSAL

NO: 444 / / / 2013

Kepada
Yth. …………………………………..
………………………………………..
di
tempat

Dengan hormat
Bersama ini kami kirim penderita :

Nama : ……………………………………………………..
Umur : ………………thn.Laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………………..
Diagnosa : ……………………………………………………..

Pengobatan yang telah diberikan : ………………………………………………………..

Mohon Perawatan dan Pengobatan lebih lanjut.

Sudah Diterima Oleh : Puyung, …………………….2019

IGD RSU…………….. Dokter UPT Puskesmas Puyung

( )
( ………………………………... )
NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT. BLUD PUSKESMAS PUYUNG
Jln Raya Puyung-Praya Kec.Jonggat Kab.Lombok Tengah

SURAT RUJUKAN PASIEN

Nomor :812/……/……./20
Perihal : Rujukan pasien

GAKIN Kartu : ada/tidak ada

NON- No :
UMUM ASKES JAMSOSTEK

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita ;

Nama :………………………………… L / P * Umur :………………

Alamat lengkap :……………………………….
Anamnesa :………………………………

Pemeriksaan fisik :
KU :………………… Kepala & Leher : …………………
Tensi : ………………… mmHg Thorax : …………………
Nadi : ………………… x/mnt Abdomen : …………………
RR : ………………… x/mnt Kebidanan : …………………
Suhu : ………………… o
C Extremitas : …………………
Lain-lain :……………………………………………………………………………………...
Pemeriksaan penunjang :………………………………………………………………………
Diagnose Klinis :
Pengobatan yang telah diberikan :………………………………………………………………

Mohon kesediaan dokter untuk mengirim surat rujukan balik ( R/1/b ) kepada kami
apabila penderita ini telah sembuh atau keluar dari perawatan dokter
Atas perhatiannya dan bantuannya disampaikan terima kasih

Petugas yang menerima rujukan Dokter/Bidan/Perawat

Yang mengirim rujukan

……………………………… …………………………