Anda di halaman 1dari 2

Pelanggan Yth, Selalu

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan


6. Anda mudah mendapatkan kamar rawat inap di
oleh RSUD Doloksanggul, maka kami sangat rumah sakit
berterima kasih bila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk
mengisi Formulir Penilaian ini. Tidak Pernah
Jarang
Kadang-kadang
Pasien : UMUM Sering
BPJS Selalu

7. Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter


NAMA PASIEN dan perawat) bersikap ramah dalam melayani Anda

NO . BPJS Petugas Administrasi


Tidak Pernah
KELAS RAWATAN
Jarang
Saya yang mengisi formulir ini adalah Kadang-kadang
Pasien Sering
Keluarga Pasien Selalu
Yang lain: ………………….........................
Dokter
1. Rumah sakit memberikan pelayanan yang sama Tidak Pernah
untuk semua pasien
Jarang
Tidak Pernah Kadang-kadang
Jarang Sering
Kadang-kadang Selalu
Sering
Selalu
Perawat
2. Dokter mengunjungi Anda (visite) setiap hari saat di Tidak Pernah
rawat inap Jarang
Kadang-kadang
Tidak Pernah
Jarang Sering
Kadang-kadang Selalu
Sering
Selalu 8. Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan
menangani keluhan Anda dengan baik
3. Anda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuai
yang diresepkan oleh dokter Tidak Pernah
Jarang
Tidak Pernah Kadang-kadang
Jarang Sering
Kadang-kadang Selalu
Sering
Selalu 9. Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan
baik terkait penyakit Anda
4. Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan
(kecuali jika Anda naik kelas atas permintaan Sendiri) Tidak Pernah
Tidak Pernah Jarang
Jarang Kadang-kadang
Kadang-kadang Sering
Sering Selalu
Selalu
10. Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini
5. Rumah Sakit memiliki petunjuk yang jelas tentang Tidak Pernah
informasi ketersediaan kamar rawat inap Jarang
Kadang-kadang
Tidak Pernah Sering
Jarang Selalu
Kadang-kadang
Sering
*
*.Berilah tanda √ pada pilihan anda