Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

I.Tentukan Unit Kerja Prioritas ( 3 H,1 P ).
Area unit Hight risk Hight cost Hight volume Problem prne Total Urutan
Kerja prioritas
Pendaftaran 6 5 8 8 27 VII
Poli Umum 8 5 7 7 27 VIII
KIA/KB 9 6 7 7 29 V
Poli Gigi 9 6 6 7 28 VI
Poli Anak 6 5 7 6 24 XI
UGD 10 8 8 8 34 I
Rawat Inap 7 7 7 7 28 VII
Ruang 10 8 7 7 32 II
Bersalin
Laboratorium 9 7 6 8 30 III
Farmasi 8 5 8 8 29 IV
Imunisasi 7 5 6 6 24 X
Kesling 5 5 5 5 20
GIZI 5 5 5 5 20
P2M 10 5 5 5 25 IX
Unit Kerja UGD
Proses yang dianalisis ALur Pelayanan UGD
Tim FMEA Dokter Lidia Rahman Peran
Ketua Rifai
Anggota Burhanuddin

Petugas pencatat Eka

(notulis)
II. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:

Pasien datang Tindakan

Triage

Observasi

Pulang
Rawat inap / rujuk /
III. Identifikasifailure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1. Pasien datang Datang Sendiri tanpa pengantar
2 Tiage Salah melakukan identifkasidan klasifikasi pasien
3 Tindakan Alat emergency terbatas atau dalah tindakan
4 Observasi Pasien tidak sabar mau pulang paksa
5 Pulang Pulang tanpa sepengetahuan petugas
6 Rawat Inap / Rujuk Tidak mau di rawat dan di rujuk

IV. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

Mengenali kegagalan untuk mengurangi resiko

V. Identifikasiakibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Pasien datang Datang Sendiri tanpa pengantar Tidak biasa di anamnesa
2 Tiage Salah melakukan identifkasi Salah tindakan yang akan dilakukan
3 Tindakan Alat emergency terbatas Tidak bisa melakukan tindakan
4 Observasi Pasien tidak sabar mau pulang paksa Tidak dapat di evaluasi tindakan yang diberikan
5 Pulang Pulang tanpa spengetahuan petugas Adminstrasi tidak terbayar
6 Rawat Inap / Rujuk Tidak mau di rawat dan di rujuk Kondisi makin memburuk /tidak sembuh
VI. Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalua ada) untukmengatasifailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
1 Pasien datang Tidak ada keluaraga yang Tidak biasa di anamnesa Pasien Tidak sadar Menghubungi
mendampingi
pihak keluarga
dan yang
berwajib
2 Tiage Salah melakukan identifkasi Salah tindakan yang akan dilakukan Petugas Tidak Sosialisasi SOP
mengetahui langkah-
triage
langkah triage
3 Tindakan Alat emergency terbatas Tidak bisa melakukan tindakan Korang koordinasi Bersurat kepada
dengan dinas kesehatan dinas kesehatan
dan anggaran terbatas
4 Observasi Pasien tidak sabar mau pulang paksa Tidak dapat di evaluasi tindakan yang Kurangnya informasi Memberikan
diberikan informasi kepada
yang diterima pasien
pasien dan
mngenai tindakan yang kelaurga pasien
diterima
5 Pulang Pulang tanpa spengetahuan petugas Adminstrasi tidak terbayar Petugas kurang memberi Tidak
informasi dan meninggalkan
mengontrol pasien pasien sendiri
6 Rawat Inap / Tidak mau di rawat dan di rujuk Kondisi makin memburuk /tidak sembuh Permasalah ekonomi Kordinasi dengan
Rujuk
lintas sector

VII. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemung O Upaya D RPN (Risk

(Seve kinan (Occu KendalI (Detec Priority
rity) sebab r Yg tability Number)
rence Sdh )
) Dilaku
kan
Pasien datang Tidak ada keluaraga yang Tidak biasa di anamnesa 8 Pasien 7 Menghubungi 1 56
mendampingi
Tidak sadar pihak keluarga
dan yang berwajib

Tirage Salah melakukan identifkasi Salah tindakan yang akan 9 Petugas 6 Sosialisasi SOP 4 216
dilakukan Tidak
triage
mengetahu
i langkah-
langkah
triage
Tindakan Alat emergency terbatas Tidak bisa melakukan 10 Korang 7 Bersurat kepada 1 70
tindakan
koordinasi dinas kesehatan
dengan
dinas
kesehatan
 dan
anggaran
terbatas

Observasi Pasien tidak sabar mau pulang paksa Tidak dapat di evaluasi 7 Kurangnya 9 Memberikan 3 189
tindakan yang diberikan informasi kepada
informasi
pasien dan
yang kelaurga pasien
diterima
pasien
mngenai
tindakan
yang
diterima

Pulang Pulang tanpa spengetahuan petugas Adminstrasi tidak terbayar 7 Petugas 5 Tidak 1 35
kurang meninggalkan
memberi pasien sendiri
informasi
dan
mengontro
l pasien

Rawat Inap / Rujuk Tidak mau di rawat dan di rujuk Kondisi makin memburuk 8 10 Kordinasi dengan 1 80
 /tidak sembuh lintas sector

VIII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) kumulatif

2 Salah melakukan identifkasi 216 216 33

4 Pasien tidak sabar mau pulang paksa 189 405 62
6 Tidak mau di rawat dan di rujuk 80 485 75
3 Alat emergency terbatas 70 555 85,9 Cut of poin
1 Tidak ada keluaraga yang mendampingi 56 611 94,5
5 Pulang tanpa spengetahuan petugas 35 646 100
 IX. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,
tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Waktu
Proses Modes direkomendasikan

Triage Salah Pasien salah 9 Petugas Tidak 6 Sosialisasi SOP triage 4 216 Sosialissai secara PJ UKP
melakukan mendapat mengetahui berkala
identifkasi penanganan langkah-langkah
triage
Observasi Pasien Hasil 7 Kurangnya 9 Memberikan informasi 3 189 Membri informasi PJ UKP
tidak tindakan informasi yang kepada pasien dan kelaurga yang sejelas
sabar mau tidak dapat diterima pasien pasien jelsnya dan
pulang dievalusi mngenai tindakan meminta bukti
paksa yang diterima penolakan
tindakan
Rawat Tidak mau kondisi 8 Permasalah 10 Kordinasi dengan lintas 1 80 Membuat Pj UKP
inap/rujuk di rawat pasien ekonomi sector komitmen dengan
dan di memburuk lintas sector
rujuk untuk membantu
membuatkan
SKTM atau BPJS
X. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinanseba O Upayakendali D RP Kegiatan yang Penanggungjawa Kegiatan S O D RP

Proses Modes b Yang N direkomendasika b yang N
sudahdilakuka n dilakukan
n
Triage Salah Pasien 9 Petugas Tidak 6 Sosialisasi SOP 4 216 Melakukan PJ UKP Petugas 9 6 4 216
melakuka salah mengetahui triage identifikasi dilatih
n mendapat langkah-langkah dengan benar identifikasi
identifkasi
penangana triage dengan
n benar
Observasi Pasien Hasil 7 Kurangnya 9 Memberikan 3 189 Memberi PJ UKP Memberika 7 9 3 189
tidak tindakan informasi yang informasi informasi yang n informasi
sabar mau tidak dapat diterima pasien kepada pasien sejelas jelasnya kepada
pulang dievalusi mngenai tindakan 10dan dan meminta pasien
paksa yang diterima kelaurga bukti penolakan
pasien tindakan
Rawat Tidak mau kondisi 8 Permasalah 1 Kordinasi 1 80 Membuat PJ UKP Memberika 8 1 1 80
inap/ruju di rawat pasien ekonomi 0 dengan lintas komitmen n 0
k dan di memburuk sector dengan lintas perawatan
rujuk sector untuk sesuai
memberi sangsi dengan
bagi yang tidak yang
mau rawat dibutuhkan
inap/rujuk pasien
XI. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:

Identifik iya
Pasien datang Triage asi a Tindakan
benar ?

Salah
Apakah pasien
mau di
observasi?

iya
tidak
Observasi

Pulang (tanda tangan

pulang paksa)
Hasil
evaluasi
tidak
observasi

iya

Rawat inap / rujuk /

pulang