Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

PUSKESMAS TINGGEDE
Alamat : Jl. Lasaganti No.31 Desa Tinggede, Kec. Marawola No.Telp-0821 8926 6954
Email:PUSKESMAS.TINGGEDE@yahoo.com. Kode Pos: 94362

Atas Rujukan : Bidan Desa

Kepada
Yth. Puskesmas Tinggede
Di. Tempat

Dengan Hormat

Mohon Pemeriksaan, Pengobatan, Perawatan lebih lanjut atas penderita :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pada Pemeriksaan kami mendapatkan :

1. Anamnese :

2. Pemeriksaan Fisik :

3. Diagnosa Sementara :

4. Obat dan Tindakan yang Telah di berikan:

............., .................. 2019

Yang Menerima Rujukan Yang merujuk


Bidan Desa........................

( ) ( )
Nip:
PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
PUSKESMAS TINGGEDE
Alamat : Jl. Lasaganti No.31 Desa Tinggede, Kec. Marawola No.Telp-0821 8926 6954
Email:PUSKESMAS.TINGGEDE@yahoo.com. Kode Pos: 94362