RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

Jl. Laksda Leo Wattimena Passo 97232, Ambon

Telepon / Faximile : (0911) 362199
Surat Elektronik : hativers@ymail.com

OLEH :

KOMITE KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

2017
 DAFTAR ISI

Daftar Isi ....................................................................................................................................

Kata Pengantar ..................................................................................................................... ....

Sambutan Direktur RS Hative Passo..................................................................

Kewenangan Klinis Di RS Hative Passo..........................................................

Form Permohonan Penugasan Klinis .................................................................................. ...

Form Usulan Kredensial Perawat ............................................................................................

Form Rekomendasi ke Direktur .............................................................................................

Form Kredensial Perawat ........................................................................................................

Form Surat Penugasan Klinik (Clinical Previlage) .................................................................

Standar Prosedur Operasional Kewenangan Klinis .................................................................

Penutup …................................................................................................................................
 KATA PENGANTAR

Kebangkitan profesi perawat di Indonesia hanya akan terjadi manakala di dalamnya muncul
individu-individu perawat yang memiliki militansi untuk memperjuangkan profesi. Individu
yang memiliki mimpi besar agar profesi ini mandiri dan dihargai. Bukan individu yang
terjebak pada hidup nyaman, menjalankan rutinitas dan mendapat gaji dari aktifitasnya.

Kita membutuhkan energy yang besar untuk mendobrak belenggu sebagai profesi yang hanya
mengikuti arus dan terkebiri. Dan keberhasilan hanya akan didapatkan oleh mereka yang
memiliki akal sehat. Akal sehat adalah suatu kualitas yang mengagumkan, yang cenderung
akan digunakan oleh mereka yang memilikinya. Mereka yang tidak menyadarinya tidak akan
menggunakannya.

Akan tetapi karena lingkungan tempat tinggal kita adalah sebuah dunia yang berubah dengan
cepat, sebuah dunia yang tuntutannya terus bertambah dan harapannya terus meningkat, maka
hal terbesar yang kita semua perlukan adalah peningkatan kualitas diri.

Bagaimana kita menjadi lebih baik dan bertindak lebih baik? Jika kita menerima bahwa dunia
kita tempat tinggal dan belajar adalah dunia milik banyak orang, sangatlah penting bagi kita
untuk memahami diri sendiri, apa yang memotivasi kita, dan bagaimana kita bisa
memotivasi.

Sejarah umat manusia penuh dengan prestasi yang menakjubkan: mulai dari penampilan yang
mengagumkan di dunia olah raga sampai dengan keberanian di arena peperangan; mulai dari
keberhasilan di bidang keuangan sebagai pengusaha sampai dengan kemenangan terhadap
penyakit yang mengancam jiwa atau pengorbanan pribadi yang dilakukan seseorang untuk
menjadikan hidup ini bisa lebih baik bagi orang-orang yang kurang beruntung.

Motivasi dari dalam selalu menjadi kekuatan di balik keberhasilan dan prestasi umat
manusia. Dan profesi ini membutuhkan pribadi-pribadi yang memiliki motivasi yang tidak
pernah ada habisnya. Kita bisa, jika kita berfikir bisa.

White Book Keperawatan hanyalah buku panduan yang tidak ada artinya apapun untuk
membawa perubahan ke arah yang lebih baik, kecuali dikawal oleh pribadi-pribadi perawat
yang memiliki motivasi unlimited, pribadi yang memiliki militansi untuk memperjuangkan
profesi ini menjadi profesi yang mandiri dan dihargai.
 SAMBUTAN DIREKTUR

Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas disusunnya White Book (buku putih)
Keperawatan RS Hative Passo. White Book akan dijadikan pedoman oleh RS Hative Passo.
dalam pengembangan profesi tenaga keperawatan (perawat dan bidan) agar profesi perawat
dan bidan mampu mewujudkan cita-citanya menjadi profesi yang mandiri dan dihargai.

Kita menyadari, pelayanan keperawatan memegang posisi strategis dalam pelayanan

kesehatan di rumah sakit. Dari awal pasien masuk sampai pasien pulang, saat pagi, sore dan
malam, pelayanan kesehatan di rumah sakit didominasi oleh pelayanan keperawatan. Hal ini
tidak bisa dipungkiri oleh siapapun. Maka kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit,
sangat tergantung dari kualitas pelayanan keperawatan.

Mudah-mudahan dengan disusunnya White Book Keperawatan, arah pengembangan

kompetensi tenaga keperawatan menjadi semakin tertata dan cita-cita menjadi profesi yang
mandiri dan dihargai semakin mendekati kenyataan.

Semoga Tuhan Slalu Memberkati dan Menyertai Pelayanan yg kita berikan.

Direktur RS Hative Passo

dr. Hans Liesay, M.Kes

 DAFTAR KEWENANGAN KLINIS TENAGA KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

Dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien, seluruh perawat dan bidan harus
dipastikan kompetensinya sesuai dengan jenjang klinis yang dimiliki. Masing-masing jenjang
klinis memiliki kompetensi, dan standar kompetensi klinis itulah yang dijadikan landasan
dalam penyusunan Kewenangan Klinis.

Kewenangan Klinis adalah uraian intervensi keperawatan dan kebidanan yang dilakukan oleh
tenaga keperawatan sesuai dengan area prakteknya. Dalam daftar kewenangan klinis ini
dibagi menjadi lima kelompok sesuai dengan jenjang klinis yaitu :

1. Kewenangan Klinis Perawat Klinik I

2. Kewenangan Klinis Perawat Klinik II
3. Kewenangan Klinis Perawat Klinik III
4. Kewenangan Klinis Perawat Klinik IV
5. Kewenangan Klinis Perawat Klinik V

Selain kategori berdasar jenjang klinik, juga dikelompokan berdasar area klinik yang
meliputi:

1. Area Klinik Keperawatan Medikal Bedah

2. Area Klinik Keperawatan Anak
3. Area Klinik Keperawatan Maternitas
4. Area Klinik Emergensi
5. Area Klinik Kamar Operasi
DRAFF KEWENANGAN KLINIS PERAWAT DAN BIDAN
DI RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
 RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksda Leo Wattimena Passo 97232, Ambon
Telepon / Faximile : (0911) 362199
Surat Elektronik : hativers@ymail.com

FORM USULAN KREDENSIALING TENAGA PERAWAT DAN BIDAN

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIK : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../.............. (tanggal/bulan/tahun)
Alamat :……………………………………………………………………...
Mulai kerja di RS Hative : .........../........../............. (tanggal/bulan/tahun)
Ruang :......................................................................................................
HP : ....................................................................................................
Email : ...................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi : ...................................................................................
Nomor Ijazah : ..................................................................................
Nama Institusi Pendidikan : ..................................................................................
Tanggal Lulus : ..................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/ Spesialis............................................
Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV / ...............................................
Nomor sertifikat kompetensi : ..................................................................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu

kotak)
Awal  Kenaikan tingkat  Pemulihan Kewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? JikaYa, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
......................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? JikaYa, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
Ya Tidak
............................................................................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
  Dicabut Ya Tidak

JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

............................................................................................................................

3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan

Ya Tidak
JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................

4. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan
klinis Saudara?
Ya Tidak
JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................

5. Tuliskan kegiatan CPD yang saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir

Bukti
Tahun (Nomor Institusi Penyelenggara
Jenis Kegiatan
Kegiatan Sertifikat/ Surat Kegiatan
Tugas/SK)
6. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

No KewenanganKlinis Yang Diinginkan Bukti Keterangan

Pendukung

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi
E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../............. (Tanggal/Bulan/Tahun)

 RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksda Leo Wattimena Passo 97232, Ambon
Telepon / Faximile : (0911) 362199
Surat Elektronik : hativers@ymail.com

FORM REKOMENDASI KOMITE KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

No : Kepada Yth.
Lamp : Direktur RS Hative Passo
Hal : Permohonan Surat di
Penugasan Klinik Tempat

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas
nama :

Nama : .............................................................................

NIK : .............................................................................

Ruang : .............................................................................

Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk

diterbitkan Surat Penugasan Klinik (SPK) kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai
dengan jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Panitia Kredensial Sub
Komite Kredensial Komite keperawatan RS.Hative Passo

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Direktur disampaikan
terimakasih.

Ambon,……………………
Ketua Komite Keperawatan
RS.Hative Passo

(…………………………….)
NIK :
 RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksda Leo Wattimena Passo 97232, Ambon
Telepon / Faximile : (0911) 362199
Surat Elektronik : hativers@ymail.com

FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT DAN BIDAN

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
Tanggal :

B. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat/ bidan sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik.
Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan
keperawatan/kebidanan di RS Hative Passo untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan
keluarga. Proses kredensial dimulai dengan perawat/bidan secara jujur menggambarkan
kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten
2 = Dengan Supervisi
3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan
hasil :
1 = Berwenang Penuh
2 = Dengan Supervisi
3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria :
S = Setuju
TS =Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V..............................................
 Untuk keahlian keperawatan:
Dasar dan umum Bedah
Medikal Emergensi/ Kritikal
Anak Maternitas
................................

Proses Kredensial
No Daftar Kewenagan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS

C. REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui : Disetujui Dengan Catatan : Tidak Disetujui :

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan
D. PERSETUJUAN KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL
KEPERAWATAN

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial Keperawatan

( ………………………… ) ( ………………………….. )
NIK : NIK :
 RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksda Leo Wattimena Passo 97232, Ambon
Telepon / Faximile : (0911) 362199
Surat Elektronik : hativers@ymail.com

FORM KEWENANGAN KLINIS PERAWAT DAN BIDAN

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

TANGGAL BERLAKU MULAI : …………………….. s/d …………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK I ANAK DAN BAYI

Identitas :
Nama Perawat/Bidan :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
Pelatihan yang diikuti (3 tahun terakhir) :
NO Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan
,dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah
saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
 Kode Untuk Perawat
1. Kompeten Sepenuhnya
2. Memerlukan Supervisi
3. Tidak Kompeten
Kode Untuk Mitra Bestari
1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Disetujui Dibawah Supervisi
3. Tidak Disetujui Karena Tidak Kompeten
atau Bukan Kewenangannya
Ambon, April 2017
( )
 RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksda Leo Wattimena Passo 97232, Ambon
Telepon / Faximile : (0911) 362199
Surat Elektronik : hativers@ymail.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Berdasarkan rekomendasi Komite Keperawatan yang telah melakukan proses kredensial

terhadap tenaga keperawatan Rumah Sakit Hative Passo, atas nama:

Nama :
Kualifikasi :
Unit/Bagian :

Rumah Sakit Hative Passo menetapkan Rincian Kewenangan Klinis tenaga keperawatan yang
tersebut diatas. Jenis tindakan atau tugas yang boleh dilakukan adalah dalam kategori
“Mampu” dengan hasil penilaian pada grade A, B, atau C (dalam rentang 50 – 100). Tenaga
keperawatan yang tersebut diatas dilarang melakukan tindakan dalam kategori “Tidak
mampu” yang hasil penilaiannya pada grade D atau E (dalam rentang 0 – 49), kecuali dalam
keadaan emergensi dan tidak ada petugas lain yang lebih berkompeten.

Daftar rincian kewenangan klinis tenaga yang tersebut diatas adalah sebagai berikut:

aRINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT KLINIS I (PK I)

INSTALASI GAWAT DARURAT

Tabel 1. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis Diminta
Mandiri Supervisi
Tabel 2. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi
Disetujui Kemampuan
No. Rincian Kewenangan Klinis Klinis
Mandiri Disupervisi

Demikian rincian kewenangan klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/ tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur /
tindakan diluar rincian kewenangan kerja klinis tersebut, kecuali daurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Ambon, 20 Januari 2017

Direktur RS Hative Passo

(…………………………...)
 Kredensial Tenaga Perawat dan Bidan

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS Hative Passo
0 1/2
003/RS.HTV/Dok.HPK/2016

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur RS. Hative
S P O
20 April 2016 dr. Hans Liesay, M.Kes

Pengertian 1. Kredensial tenaga keperawatan adalah merupakan proses untuk

menentukan dan mempertahankan kompetensi tenaga
keperawatan
2. Kewenangan Klinis tenaga keperawatan (perawat dan bidan)
adalah hak dan otonomi untuk melaksanakan asuhan
keperawatan atau kebidanan berdasarkan kemampuannya.
3. Penugasan tenaga keperawatan adalah penugasan yang
diberikan oleh pimpinan rumah sakit kepada seorang tenaga
keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau
kebidanan dirumah sakit berdasarkan kewenangan dan
kompetensinya.Kredensial tenaga keperawatan adalah
merupakan proses untuk menentukan dan mempertahankan
kompetensi tenaga keperawatan
4. Kewenangan Klinis tenaga keperawatan (perawat dan bidan)
adalah hak dan otonomi untuk melaksanakan asuhan
keperawatan atau kebidanan berdasarkan kemampuannya.

Tujuan 1. Komite Keperawatan melakukan proses kredensial dengan

baik
2. Perawat mendapatkan surat penugasan klinis dari Direktur
Rumah Sakit
Kebijakan PMK No. 49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan

Prosedur 1. Perawat dan bidan mengajukan permohonan kepada Kepala

Bidang Keperawatan yang diketahui oleh kepala ruangan,
dengan menyiapkan dokumen sebagai berikut:
- Daftar rincian kewenangan klinis
- White paper (buku putih)
- Form pengajuan kredensialing
- Loog book kompetensi
- Dokumen bukti pendukung
 2. Kepala bidang keperawatan menyerahkan dokumen tersebut
kepada ketua komite keperawatan.
3. Ketua Komite Keperawatan menugaskan kepada Sub Komite
Kredensial untuk melakukan kredensialing kepada
perawat/bidan yang bersangkutan
4. Sub komite kredensial melakukan proses kredensialing kepada
perawat/bidan yang bersangkutan dengan melakukan verifikasi
dokumen.
5. Sub komite kredensial berkoordinasi dengan mitra bestari
untuk melakukan asesmen.
6. Sub komite kredensial dan mitra bestari memberikan
rekomendasi hasil kredensial kepada Ketua Komite
Keperawatan, dengan hasil kredensial berisi rekomendasi
setuju dan tidak setuju
a. Apabila dalam rekomendasi Sub Komite Kredensial tidak
menyetujui, maka :
- Panitia Kredensail memberikan feedback kepada perawat
yang bersangkutan tentang hal-hal apa yang menjadikan
tidak disetujui.
- Perawat berhak mengajukan keberatan/banding atas
rekomendasi yang dikeluarkan oleh Panitia Kredensial.
- Panitia Kredensial melakukan kredensial ulang
b. Apabila dalam rekomendasi Panitia Kredensial disetujui,
maka Ketua Komite Keperawatan mengajukan surat
rekomendasi kepada Direktur RS.Hative Passo untuk
dibuatkan Surat Penugasan Klinis (SPK)
7. Direktur menandatangani Surat Penugasan Klinis (SPK) untuk
perawat/bidan yang bersangkutan
8. Bidang keperawatan membuat penugasan kerja untuk
perawat/bidan sesuai dengan area praktik/kerja.
Unit Terkait 1. Bidang Perawatan
2. Bagian SDM
Penutup