Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Drs. HAERIA,SKM, MKM 1 Nama dr. AHMAD YANI
2 NIP 19641213 198803 1 006 2 NIP 19691107 200212 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter Madya
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Beber 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Beber
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyembuhkan penyakit tindakan umum (0,500) 0.500 7.125 1425 Orang 100 12
2 Menyembuhkan penyakit tindakan gawat darurat (1,000) 1.000 12.2 1220 Orang 100 12
3 Membuat catatan medik pasien rawat inap (0,010) 0.010 0.0895 895 Orang 100 12
4 Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0,005) 0.005 0.43125 8625 Orang 100 12
5 Memulihkan kesehatan fisik (0,100) 0.100 0.65 650 Orang 100 12
6 Melayani keluarga berencana (0,100) 0.100 0.03 30 Orang 100 12
7 Mengadakan atau menerima konsultasi dengan nakes lain (0,100) 0.100 0.985 985 Orang 100 12
8 Mengadakan atau menerima konsultasi menguji kesehatan umum (0,100) 0.100 0.42 420 Orang 100 12
9 Visum et repertum (0,500) 0.500 0.01 2 Orang 100 12
10 Pemeriksaan Diagnostik (0,100) 0.100 14.252 14252 Orang 100 12
Membina peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang
11 0.250 0.245 98 Orang 100 12
kesehatan (0,250)
12 Anggota Aktif Organisasi Profesi Tingkat Kabupaten 1.000 1 1

Jumlah Akreditas 37.44

Cirebon, 02 Januari 2018


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs. HAERIA,SKM, MKM dr. AHMAD YANI


19641213 198803 1 006 19691107 200212 1 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian :02 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Menyembuhkan penyakit tindakan umum (0,500)


1 7.125 1425 Orang 100 12 0 0 638 1276 Orang 89.5438596 12 0 255.09 85.03

2 Menyembuhkan penyakit tindakan gawat darurat (1,000) 12.2 1220 100 12 0 0 1073 1073 Orang 87.9508197 12 0 251.90 83.97
3 Membuat catatan medik pasien rawat inap (0,010) 0.0895 895 Orang 100 12 0 0 7.9 790 Orang 88.2681564 12 0 252.54 84.18
4 Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0,005) 0.4313 8625 Orang 100 12 0 0 37.275 7455 Orang 86.4347826 12 0 248.87 82.96
Memulihkan kesehatan fisik (0,100)
5 0.65 650 Orang 100 12 0 0 58.5 585 Orang 90 12 0 256.00 85.33

6 Melayani keluarga berencana (0,100) 0.03 30 Orang 100 12 0 0 2.6 26 Orang 86.6666667 12 0 249.33 83.11

Mengadakan atau menerima konsultasi dengan nakes


7 lain (0,100) 0.985 985 Orang 100 12 0 0 87.5 875 Orang 88.8324873 12 0 253.66 84.55

Mengadakan atau menerima konsultasi menguji


8 kesehatan umum (0,100) 0.42 420 Orang 100 12 0 0 38.1 381 Orang 90.7142857 12 0 257.43 85.81

9 Visum et repertum (0,500) 0.01 2 Orang 100 12 0 0 1 2 Orang 100 12 0 276.00 92.00
10 Pemeriksaan Diagnostik (0,100) 14.252 14252 Orang 100 12 0 0 1295.3 12953 Orang 90.8854898 12 0 257.77 85.92
Membina peran serta masyarakat dalam rangka
11 kemandirian di bidang kesehatan (0,250) 0.245 98 Orang 100 12 0 0 21.5 86 Orang 87.755102 12 0 251.51 83.84

II. TUGAS TAMBAHAN DAN


KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

85.15
(Baik)

Cirebon, 31 Desember 2018


Pejabat Penilai,

Drs. HAERIA,SKM, MKM


19641213 198803 1 006
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON JANGKA WAKTU PENILAIAN


UPT PUSKESMAS PANGENAN BULAN :02 Januari s/d 31 Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a. N a m a dr. AHMAD YANI

b. N I P 19691107 200212 1 004


9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Madya

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Beber


Drs. HAERIA,SKM, MKM
19641213 198803 1 006 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Drs. HAERIA,SKM, MKM


10. DITERIMA TANGGAL,02 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19641213 198803 1 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas


dr. AHMAD YANI
19691107 200212 1 004 e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Beber

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. Hj. NENENG HASANAH

b. N I P 19730323 200312 2 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a


dr. Hj. NENENG HASANAH
19730323 200312 2 005 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon